Tény, hogy rendkívül kevés a pénz az egészségügyi ágazatban, ami miatt szinte már művészet adósság felhalmozása nélkül intézményt vezetni, mégis: óriási eltérések vannak annak mértékében, még közel azonos progresszivitási szinten is. Eger egészen a jelenlegi mélypontig adósságmentes volt, míg a miskolci kórház soha nem látott kintlévőséget halmozott fel. Milyen felelőssége van ebben az intézmény vezetésének? Felmerülhet-e büntetőjogi felelősség akkor, ha kimutathatóan rossz vezetői döntések okán jutottak idáig? Az eLitMednek nyilatkozók szerint egyértelműen igen, csakhogy eddig legfeljebb menesztették a menedzsmentet, jogi következményekkel – egy kivételtől eltekintve – nem kellett számolniuk.

Két hete forr az egészségpolitikai nyilvánosság a kórházak adósságától (eddigi cikkeink a témában itt és itt) – az MKSZ Mátraházán tartott kongresszusán is minden oldalról ezt a kérdést elemezte politikus, szakértő, hatóság és kórházvezető.  Képet akartak mutatni arról, vajon hogyan és miért került ilyen helyzetbe mostanra az ágazat, és milyen megoldások jöhetnek szóba. Decemberben azonnali hatállyal menesztettek 24 kórházi vezetőt, az érintettek között volt két országos intézet vezetője, 7 megyei és 15 városi kórház igazgatója. Emellett a megbízott Országos Kórházi Főigazgatót is elküldték. Az indoklásban ugyan esetenként a nyugdíjkorhatár volt az indok, de tudni lehetett, hogy az adóssághelyzet kialakulásának nagy szerepe volt a döntésekben. Dr. Jenei Zoltán főigazgatót emiatt küldhették el, az ügy pikantériája, hogy a helyére mégis egy olyan kórházigazgatót neveztek ki, akinek az intézménye rekordadósságot halmozott fel. Információnk szerint egy fővárosi intézményben egyébként már büntetőügy is indult a vezetőkkel szemben, amire korábban még nem volt példa.  

Betegbiztonság versus fedezet nélküli kötelezettségvállalás

Az eLitMed arra volt kíváncsi, vajon a külső tényezők (például az infláció) mellett mekkora szerepe van a belső működésnek a kialakult helyzetben. Mert nyilvánvalóan oka van annak, ha ugyanazon a szinten működő intézmények adóssága között akár háromszoros is lehet a különbség. Szerepet játszhat-e ebben a vezetők alkalmassága, és így a kinevezésük módja? 

Egy neve elhallgatását kérő egészségügyi szakértő szerint nagyon is. „Megnéztük, hogy mik azok a tényezők és mennyiben befolyásolják egy intézmény gazdasági helyzetét, melyek a betegellátástól függetlenek, mégis a kórház működését biztosítják. Ott van az egri kórház, ahol ráadásul nincsenek is kifizetődő területek, mint az onkológia, vagy invazív kardiológia, mégis egészen mostanáig adósság nélkül tudott működni.

Általában az adósság húsz-harminc százalékban belső okokra vezethető vissza, olyan vezetői döntésekre, amelyek közvetlenül nem a gyógyító munkát érintik.

Bérkifizetések, messze az előírtak felett, érdekeltségi rendszer nélkül. Mondjuk egy kórházvezetőnek kifizetünk négymilliós fizetést, aminek legalább a felét bónuszrendszerben kellene kifizetni, hogy érdekelt legyen a jó működtetésben. A munkaerő-kihasználtság, hogy egy orvosra mennyi munka jut, ebben is elképesztő különbségek vannak. Vannak, akik a saját bérüket sem termelik ki, közben 2-3 orvos gőzerővel biztosítja az ellátást. De ott vannak a központi apparátus költségei, amiben szintén döbbenetes eltérések vannak, vagy indokolatlan beszerzési utak” – kezdte az egészségügyi szakértő, aki mondott egy konkrét példát is a hibás vezetői döntések egyikére. „Például egy amúgy kifizetődő szolgáltatás kiszervezése az évek során milliárdos veszteségeket okozhat. Vegyünk egy budapesti kórházat, ahol a CT-MR vizsgálatokat egy magáncéghez szervezték, mondván, nincs pénz a saját készülékek szervizelésére, beszerzésére, ami félmilliárd forint adósságot okozott, vagy egy vidéki kórház az invazív kardiológiával tett így, amit egyébként most visszavitt a kórházba, de egy-egy ilyen döntés óriási gazdasági érvágást jelent. Ugye az egészségügyi költségek emelkedésével az ország minden pontján ugyanúgy szembesülnek, de nagyon látható, hogy hol és milyen a menedzsment. Az Alföld délkeleti részén, Békés és Jász-Nagykun-Szolnok megyében, valamint a fővárosban több kórházban is ’vannak még tartalékok a menedzsmentben’, de Győrben, Szombathelyen, Bács-Kiskun megyében már sokkal jobb a vezetés teljesítménye.

A kórházvezetőnek igenis van felelőssége, akár büntetőjogi is, ha láthatóan olyan hibák történnek, amelyeket nem lehet a betegellátás biztosításával magyarázni.

Ma jó esetben elküldik a vezetőt (bár ennek indoka sem mindig feltétlenül a rossz gazdálkodás), de nem a vezetőváltás az út. Abban érdemes gondolkodni, hogy a nagy adósságot felhalmozó kórházaknál az adósságot tételesen mennyiben okozták belső vagy külső tényezők, mekkora mozgástere van a vezetőknek az adósság kezelésében. Emellett természetesen az adósság nagyobb okát,  az elégtelen finanszírozást is meg kell változtani, mert ezek nélkül az adósság újratermelődése nem fog változni” – fogalmazott a szakértő az eLitMednek.

Dr. Rácz Jenő, a Magyar Kórházszövetség korábbi elnöke, egykori egészségügyi miniszter és a veszprémi kórház volt igazgatója szerint is nyilvánvaló, hogy a fedezet nélküli kötelezettségvállalás alapesetben bűncselekmény, a vezető ezért egy személyben felel, ki lehet rúgni, de bármikor indítható ellene bűntetőeljárás is. Csakhogy a betegellátás biztonsága érdekében más az elbírálás, hiszen egy kórházvezető azért is felelősségre vonható, ha az intézményében személyi vagy tárgyi feltételek biztosításának hiányában, vagy a szakmai eljárásrendek rendszeres megszegése miatt valaki tartós egészségkárosodást szenved, vagy életét veszti.

„Bármikor el lehetne számoltatni bármelyik kórházi vezetőt, de ehhez az eszközhöz eddig nem nyúlt senki. Nehéz elválasztani a betegellátás biztonságának és a felelőtlen gazdálkodásnak a határát egy olyan helyzetben, amikor 130 milliárdos a tartozás és a normalitás Gauss-görbéje teljesen eltorzult, az adósságsávban van gyakorlatilag az intézmények kétharmada.

Ez nem lehet csak vezetői hiba, bár a különbségek egyértelműen láthatóak. Ha a költségvetést rendre úgy szavazzák meg, és a jogszabályokat úgy írják elő, hogy nem változtatnak sem a struktúrán, sem az ellátási kötelezettségen, sem az orvosszakmai eljárásrendeken – akkor az adósság kódolva van”

– mondta lapunknak az egykori egészségpolitikus.

A költségvetési felügyelet vezetője szerint sok intézmény „kreatívan” gazdálkodik

Mátraházán, az MKSZ kongresszusán a Magyar Államkincstár költségvetési felügyeletének vezetője beszélt a tapasztalataikról. „Egy felügyelő egyidejűleg több intézményben is dolgozik, és akikre ezeket a feladatokat bízzák, ismerik a rendszert, az egészségügyi intézmények gazdálkodási sajátosságait. Munkájukkal kapcsolatban az a belügyminiszteri elvárás, hogy segítsenek az adósságok mérséklésében, vizsgálják a bérkifizetéseket, a konszolidációs összegek felhasználását. Külön feladatuk a költségvetési felügyelőknek – a Belügyminisztérium és a Pénzügyminisztérium együttes utasítására – a szakdolgozói bérek vizsgálata. Legutóbbi bérvizsgálatuk során, amely csak néhány intézményt érintett, összesen hét és félezer dolgozó javadalmazását elemezték. Köztük 2000 olyan orvost találtak, akik a besorolásuk szerinti bérük kétszeresét kapták fizetésként. Azaz, ha például a besorolás szerinti illetménye 1,5 millió forint volt, akkor 3 millió forintot vitt haza, csak ez az elmúlt két évben 6 milliárd forintos többletkiadást okozott” – mondta előadásában Gárdos Csaba, a költségvetési felügyelet igazgatója, aki azt nem vitatta, hogy az ilyen dupla fizetések mögött lehet többletmunka és megfelelő szerződés. – „A többletfoglalkoztatás toplistáját vezető orvos például egyidejűleg kilenc helyen dolgozott, és találtak olyan szakembert is a rendszerben, aki egyetlen hónapban 1528 munkaóráért kapott bért. Óriási a kreativitás, ha arról van szó, hogy egy-egy intézményben még milyen pozíciókat lehet létrehozni.” Gárdos példaként említette, amikor egyetlen intézményben találtak tudományos, műszaki, minőségügyi, oktatási, jogi, humánpolitikai, ellátásszervezési, kommunikációs és kreatív igazgatói posztot is. A költségvetési felügyelet adósságokkal kapcsolatos toplistája első tíz helyén – a Mátraházán elhangzottak szerint – olyan intézmények vannak, amelyekben a korábbi évek 2-3 milliárdos tartozásai megduplázódtak. Ennek sokféle oka lehet, például volt, ahol találtak 60 milliárd forintnyi illetményen felüli juttatást, miközben ezek kifizetésére gyakran nincs is forrás. „Rengeteg olyan tapasztalatunk volt, miszerint, ha valaki egy helyen keresett 1,3 millió forintot egy pótlékrendszeren, egy másik helyen ezt az összeget már 3,8 millióig sikerült feltornáznia. Ebből az is következik, hogy az intézmények gyakran azért fizetnek forrás nélküli jövedelmeket a dolgozóiknak, hogy azok ne álljanak odébb” – tette hozzá a felügyelet vezetője.

Vezetői képességek – kijelölés vagy kiválasztás? 

Portálunknak egy nagy tapasztalattal rendelkező egészségügyi vezető számolt be írásban arról, milyen hatása lehet a vezetői attitűdnek és döntéseknek egy kórház működésére. 

„Ma kétféle útja van annak, hogy valaki kórházigazgató legyen. Az egyik, hogy nyilvános pályázatot hirdetnek és az arra »legalkalmasabbat« kinevezik, a másik, hogy egyszerűen megbízzák. Így történhet meg, hogy menedzseri képzettség vagy vezetői tapasztalat nélküli osztályos orvos kerüljön egy kórház élére, vagy hogy egy korábbi banki pénzügyi beosztottból gazdasági igazgató legyen. Egy egészségügyi intézmény vezetése szakma. Ugyanúgy, mint minden szakmához, ehhez is szakirányú végzettségre van szükség. Sajnos az intézményvezetői pályázatokat úgy írják, ki, hogy ez a képzettség 5 éven belül ugyan megszerzendő, de hiánya a pályázat benyújtásakor nem akadálya a kinevezésnek. Ez olyan, mintha azt mondanánk egy jogosítvány nélküli embernek, hogy vezessen nyugodtan enélkül, de ígérje meg, hogy 5 éven belül megszerzi a jogosítványt. Emellett öt éves tapasztalatot szoktak előírni, ráadásul hangsúlyozottan intézményvezetőit, nem pedig például egy osztályvezető-helyettesi gyakorlatot, vagy egyéb más alacsonyabb szintű beosztást, de sajnos ezt is nagyon rugalmasan kezelik, mindenféle egyéb gyakorlatot is beleszámolnak. Mindezek hiánya különösen egy nagy egészségügyi intézmény esetében azzal jár, hogy a kinevezett vezető az intézményt nem ismeri, vezetői rutinja nincsen és erről tanulmányai sincsenek. Menetközben kell megtanulnia, megismernie az általa vezetett intézményt, az abban dolgozó embereket és az intézményi folyamatokat. 

Egy konkrét intézmény példáján keresztül mutatom be azt az utat, ami elvezethet a mostanra kialakult adósságkrízishez:
1. Vármegyei központosítás, azaz a megye négy kórházának integrálása. A periféria szakmai kiüresítése (pl. egynapos szemészeti beavatkozások megszűntetése) azzal járt, hogy az orvosok elhagyták ezeket a kórházakat. A vezénylés bevezetése, amely érdekes módon fordítva történt, azaz a perifériáról vezényeltek orvosokat a központba, tovább növelte a szakemberhiányt. Ennek következtében minden szakmai feladat a központi intézménybe zúdult, ugyanakkor azt ellátni nem tudta, nőttek a várólisták, nőtt a betegek elégedetlensége. A műszaki-gazdasági feladatok központosításával a perifériás intézmények önállósága megszűnt, az addig helyben alkalmazott szakemberek távoztak, vagy jóval alacsonyabb fizetésért, alacsonyabb pozícióban dolgoztak tovább. A központi intézmény túlterheltsége odáig jutott, hogy sürgősségi, baleseti és onkológiai esetek kivételével általános sebészeti beavatkozásokat már a központi intézmény sem tud elvégezni belátható időn belül. 
2. A gazdasági vezetés lecserélése olyan emberekre, akiknek semmilyen tapasztalatuk nem volt a kórházi gazdálkodás terén, szintén „parancsuralmi” gondolkodásmódot eredményezett. A központi intézményt túlterhelő betegellátás a bevételeket nem növelte, viszont a kiadásokat az egekbe emelte. Így sikerült elérni azt, hogy az a kórház, amely soha korábban számottevő adóssággal nem rendelkezett, jelentősen eladósodjon.
3. És ami tovább nehezítette a helyzetet, az a vezetői képességek hiánya. Ebben a szituációban kétféle emberi attitűd lehetséges. Egyfelől az alázat, amikor ismerem a hiányosságaimat és igyekszem ezeket bepótolni, igyekszem megismerni az intézményt, az embereket és hallgatni az idősebbek tanácsára.  Másfelől a tévedhetetlenség és az 'én mindent tudok' érzése, mely hibás döntéseket, kulturálatlanságot és a szervezet dehumanizálását okozza. Minden, ami eddig volt, az nem jó, csak az jó, ami új.

Az új magatartásformák: 

• rendőri szervezetre jellemző jelentések bevezetése;
• felállva köszöntés;
• munkatársak »csicskáztatása«: az osztály dolgozóinak reggeli és délutáni munkaruhában történő lejelentkezése és beszámolója az aznap elvégzett feladatokról;
• a munkatársakra időt egyáltalán nem szánnak: »két percem van, hogy elmondd…« – mindezt állva és az illető feje felett elnézve;
• közvetlen kapcsolat a munkatársakkal nem volt, csak a helyetteseken keresztül történő irányítás valósult meg;
• az adminisztratív kötelezettségek túlzott, fölösleges hangsúlyozása és megkövetelése.

Fentiek eredményeként a szakmák egy része kiürült.”

Mit mond az OKFŐ?

„Döbbenetes vereséget szenvedtem” – ismerte el Révész János, az OKFŐ főigazgatója a MedicalOnline beszámolója szerint Mátraházán, miután elárulta, az ágazatvezetés visszautasította azt a javaslatát, miszerint az átlagfinanszírozás féléves visszavezetésével engedjék levegőhöz jutni a likviditási problémákkal küszködő intézményeket. A szakember, aki korábban a Borsod-Abaúj-Zemplén megyei kórház főigazgatója volt, felhívta a figyelmet arra is, hogy az ellátórendszer alsóbb szintjein, az alap- és járóbeteg-szakellátásban nincs adósságállomány, mert az önkormányzatok kompenzálják a veszteségeket. A kongresszuson a kórházi adósságok okait sorolva Somogyi Aliz, a korábban Révész által vezetett, említett megyei kórház gazdasági igazgatója elmondta: tehetetlen a kórház a primer adósságokkal szemben, amelyet a finanszírozási reform elmaradása, a súlyszám forintérték amortizációja, a teljesítményfinanszírozás visszaállítása és az energiaárak emelkedése okoz. Megjegyezte, az egészségügyi inflációs ráta 30 százalékos áremelkedést hozott, egyes termékek és gyógyszerek esetében még többet.

Mi is elküldtük kérdéseinket a Belügyminisztériumnak. Szerettük volna megtudni:
Van-e jogi felelőssége a kórházi vezetőnek?
Van-e összefüggés a decemberi menesztések és az egyes helyeken kilátástalanná vált adóssághelyzet között?
Lehet-e összefüggés az intézmények mostani gazdasági helyzete és a között, hogy egyes vezetőknek nem volt megfelelő gyakorlata?
Információnk szerint jelenleg 8 kórházban írtak ki pályázatot kórházigazgatói pozícióra – tervez-e a tárca még többet is kiírni?
Miben változik az intézményvezetők kiválasztása?

Válaszokat mindeddig nem kaptunk.