COVID-19

A szűkös egészségügyi erőforrások méltányos elosztása COVID-19 idején

2020. ÁPRILIS 07.

2005-ben az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériuma pandemiás influenzatervet dolgozott ki, amellyel modellezni kívánták a mérsékelt és súlyos influenza-világjárványok lehetséges egészségügyi hatásait. A tervet először a 2009. évi H1N1 járvány kapcsán dolgozták át, legutóbb pedig 2018-ban. Akkor úgy számoltak, hogy mérsékelt járvány esetén kb. 64 millió amerikai fertőződik meg, közülük csak kb. 800 000 fő (1,25%) igényel majd kórházi kezelést és mintegy 160 000-nek (0,25%) lesz szüksége intenzív ellátásra. A COVID-19 világjárvány azonban drámai módon megnövelte ezeket az igényeket. Még a konzervatív becslések is azt mutatták, hogy a koronavírus-járvány által keltett egészségügyi szükségletek jóval meghaladják az amerikai kórházak kapacitását. A COVID-19 sajnos már eddig is lényegesen több áldozatot követelt, mint a szokásos szezonális influenza, amelynek mortalitása körülbelül 0,1%. Ezért a korábbi számszerű becsléseket és a probléma kezelését is újra kell gondolni.

Az Amerikai Kórházszövetség szerint 2018-ban 209 szövetségi és 5198 helyi önkormányzati kórház volt az Egyesült Államokban. Az utóbbiakban 792 417 ágy volt, 3532 sürgősségi osztályon 96 500 intenzív terápiás ággyal, amelyekből 23 000 az újszülött és 5100 a gyermekgyógyászati ellátást szolgálta. Következésképpen 68 400 intenzív ágy maradt a teljes felnőtt lakosságnak.

Lélegeztetőgépből 62000 minden funkcióra alkalmas egység áll rendelkezésre. Ezek a típusok használhatók a legsúlyosabb COVID-19 esetek kezelésére is. További 10-20 000 gép van a Nemzeti Stratégiai Tartalékalapban, és kb. 98000 további olyan alapfunkciós respirátor is felhasználható, amelyek válsághelyzetben még rendelkezésre állhatnak. A szűk keresztmetszetet azonban nem a gépműszerállomány, hanem a humán erőforrás jelenti.

A helyi önkormányzati kórházakban 2018-ban kb. 76 000 teljes munkaidős légzésterapeutát és mintegy 512 000 ápolónőt alkalmaztak a sürgősségi ellátásban. Kalifornia állam normatívái szerint például 1 respirációs szakdolgozóra 4 beteget lehet számítani, tehát műszakonként 25 000 szakdolgozó 24 órában maximum 100 000 beteget tudna ellátni.

A COVID-19 járvány gyors felfutásával számolva nemcsak az egészségügyi személyzet (orvosok, nővérek, ápolók) számában mutatkozna hiány, de a sürgősségi ágyak, a lélegeztető készülékek, és a rendelkezésre álló diagnosztikai, terápiás és megelőző beavatkozások tekintetében is. Hiány van COVID-19 tesztekből is, mivel kereslet világszerte meghaladja a termelést, tehát ezen a téren is szükséges az egészségügyi erőforrások ésszerű felhasználása és a betegek etikus rangsorolása.
A szerzők a szűkös egészségügyi erőforrások méltányos elosztására 4 etikai szempont figyelembevételét javasolják: 1. előnyök maximalizálása, 2. mindenki azonos ellátásban részesüljön, 3. a szolgálati etika értékeinek elismerése és jutalmazása, valamint 4. a legsúlyosabb esetek prioritása. E négy etikai szempont érvényesítésére 6 konkrét ajánlást fogalmaztak meg:

1.Ajánlás: Világjárvány esetén a legfontosabb az előnyök maximalizálása, vagyis felelősségteljes gazdálkodás az erőforrásokkal. Egyensúlyt kell biztosítani a megmentett életek, és a megmentett életévek száma között. Bármilyen is legyen az egyensúlyi állapot beállítása, azt következetesen kell alkalmazni. A jelenlegi pandémiában a sürgető idő és a bizonytalan ismeretek miatt azt a szempontot kell előnyben részesíteni, hogy a kedvezőbb várható élettartamra számító betegek éljék túl a járványt. A szerzők megengedhetőnek tartják a betegek állapotának, gyógyulási esélyeiknek, koruknak a mérlegelését abból a szempontból is, hogy a sürgősségi ellátás és a lélegeztetőgépek elosztásakor kit részesítsenek előnyben és kitől vonják meg ezt a lehetőséget.

2.Ajánlás: A COVID-19 elleni küzdelemben alkalmazott legfontosabb eszközök (egyéni védőfelszerelések, lélegeztetőgépek, sűrgősségi ágyak) és beavatkozások (oltások és terápiák) elosztásánál előnyt kell élvezniük az egészségügyi dolgozóknak és a létfontosságú infrastruktúra üzembentartóinak. Ha ezek a kulcsemberek kidőlnek a sorból, a járvány megállíthatatlanná válik. Viszont arra is ügyelni kell, hogy a gazdag vagy a híres személyek ne élhessenek vissza előjogaikkal, mert ez aláásná az elosztásba vetett közbizalmat.

3.Ajánlás: Hasonló prognózisú betegek esetében, mivel közöttük nincsenek lényeges különbségek, az ellátást véletlenszerű elosztás útján kell működtetni, például sorsolással, nem pedig érkezési sorrendben. Az érkezési sorrend csak fokozná az egyenlőtlenségeket, és a korábbi érkezésre való törekvés zsúfoltságot, sőt erőszakos fellépést is okozna olyan időszakban, amikor a személyes távolságtartásnak kiemelkedő a jelentősége.

4.Ajánlás:  Az epidemiológiai modellezésnek szerepet kell kapnia a betegség prognózisának megállapításakor és a kezelendő csoportok kedvezményben részesítésénél. Az életmentés maximalizálásának elve indokolja, hogy az idősebb személyek közvetlenül az egészségügyi dolgozók után élvezzenek oltási elsőbbséget. Ha a reménybeli vakcinaellátás a legmagasabb kockázatú kategóriákba tartozó 60 év feletti betegek számára sem lesz elegendő, akkor az egyenlő esély elve mentén a véletlenszerű kiválasztás (például sorsolás) mellett kell dönteni. Diagnosztikus tesztek terén is előnyt kell adni az egészségügyi dolgozóknak és az idősebbeknek. A vírusellenes szerekkel és más kísérleti anyagokkal a súlyos, de nem terminális állapotú betegeket kell kezelni, szigorúan a tudományos bizonyítékok szem előtt tartásával.

5.Ajánlás: Azok az önkéntesek, akik részt vesznek a vakcinák és terápiák biztonságosságát és hatékonyságát célzó kutatásokban, élvezzenek prioritást a COVID-19 fertőzés kezelésében. A kutatásban való részvételük során vállalt kockázattal segíthetik a többi beteget, és ezért jutalmat érdemelnek. Ezek az előnyök másokat is ösztönözhetnek, hogy részt vegyenek a klinikai vizsgálatokban.
6.Ajánlás:  Nem szabad különbséget tenni a szűkös források elosztásakor a COVID-19-es betegek és az egyéb betegségben szenvedők között. Ha a COVID-19 világjárvány ellátási hiányhoz vezet, akkor a tisztázott szabályok szerinti elosztás az összes beteget érinti, beleértve a szívelégtelenségben, rákban szenvedő, és más azonnali orvosi ellátást igénylő súlyos és életveszélyes eseteket is. A tisztességes és következetes elosztási eljárásokkal szemben az is követelmény, hogy átláthatók legyenek, mivel ez a biztosítéka a közvélemény bizalmának.

A szerzők szerint a fent vázolt etikai értékek és ajánlások mentén elkerülhető, hogy döntéshozatalkor az orvosok olyan szakmai és etikai dilemmába kerüljenek, amely esetleg rossz improvizatív megoldásokat eredményezne. Azonban a még jól megtervezett, etikus iránymutatások is komoly kihívást jelenthetnek a valós idejű döntéshozatalban és a kezelések végrehajtásban.

Szemlézte: Hollósy Ferenc

Cím: Fair Allocation of Scarce Medical Resources in the Time of Covid-19
Lap: The New England Journal of Medicine, March 23, 2020, at NEJM.org
Szerzők: Ezekiel J. Emanuel, M.D., Ph.D., Govind Persad, J.D., Ph.D., Ross Upshur, M.D.,
Beatriz Thome, M.D., M.P.H., Ph.D., Michael Parker, Ph.D., Aaron Glickman, B.A.,Cathy Zhang, B.A., Connor Boyle, B.A., Maxwell Smith, Ph.D., and James P. Phillips, M.D.

A szemléző megjegyzése:
2020. április 6. Jelenleg több mint 100 000 az új típusú koronavírussal diagnosztizáltak száma az USA-ban. (Ez ugyan még messze van a 2018-ban prognosztizált mintegy 800 000 főt érintő kórházi kezeltek számától, de a pandémia rohamos terjedése aggodalomra adhat okot). Donald Trump amerikai elnök 100 000 lélegeztetőgépet ígért az elkövetkező 100 napra. Az elnök az amerikai egészségügy elhanyagolt állapotát kárhoztatta a lélegeztetőgépek és a kórházi raktárkészletek hiányáért. Mint mondta, nem az előző elnököt hibáztatja, hiszen az amerikai egészségügyet szerinte évtizedek óta elhanyagolták, nem fejlesztették, nem hajtottak végre beruházásokat. Az elnök kiemelte Kaliforniát, az északnyugati Washington államot, New Yorkot, Floridát és Louisianát mint azokat a tagállamokat, ahol a vírus különösen intenzíven terjed.


dr. Hollósy Ferenc


Eredeti közleményhez kattintson ide:


HOZZÁSZÓLÁSOK

0 hozzászólás

A rovat további cikkei

COVID-19

Enyhe tünetmentes, SARS-CoV-2-fertőzött járóbetegeknél észlelt íz- és szagérzékelési változások

A Covid-19-ről szóló beszámolók a betegség súlyosságától függően, tünetileg leggyakrabban a lázat, a fáradtságot, a száraz köhögést, az izomfájdalmat és a légszomjat említik. Ugyanakkor a szerzők tudomása szerint eddig csak egy tanulmány foglalkozott Covid-19 fertőzötteknél a szag- vagy ízérzékelésben bekövetkezett változásokkal, és 34%-os prevalenciát állapítottak meg a kórházban kezeltek körében. Viszont a tanulmány nem közölt adatot a megváltozott érzékelés idejéről és a többi tünethez való viszonyáról.

COVID-19

COVID-19: gasztrointesztinális tünetek

A szerzők szerkesztőségi levél formájában hívják fel a figyelmet arra, hogy a 2019 decembere óta világjárvánnyá lett coronavírus betegség 2019 (COVID-19) okozója, az új coronavirus (SARS-CoV-2) az ismert légzőszervi panaszok mellett gasztrointesztinális tüneteket is okozhat. Enyhe tünetekről van szó: émelygés, hányinger, nem súlyos hasmenés, melyeknek összefüggését a járvánnyal gyakran nem ismerik fel, jóllehet egyértelműen kimutatható a SARS-CoV-jelenléte a tápcsatornából vett biopsziás anyagban éppúgy, mint a székletben. Az emésztőszervi tünetek megelőzhetik a légúti tüneteket. A kezdeti tünetek felismerése nagy jelentőségű, mert lehetővé teszi a fertőzés korai diagnózisát és a beteg izolálását, még a léguti tünetek megjelenése előtt. Jelenleg nem tisztázott fontos szempont a fertőzőképesség megállapítása a gasztrointesztinális COVID-19 eseteiben.

COVID-19

A SARS-CoV-2-re adott antitest válasz COVID-19 betegekben

A SARS-CoV-2 vírus fertőzés kapcsán még nem ismerjük pontosan a szervezet antitest válaszát, illetve az antitestek kimutatásának klinikai értékét sem tudjuk még felmérni.

COVID-19

COVID-19: Gondoljunk a citokinvihar-szindrómára és az immunszupresszióra

A 2020 március 12.-i adatok alapján a COVID-19 által okozott betegségnek 3,7 % a mortalitása, míg az influenzáé az előző évek adatai alapján kevesebb, mint 1 %. A rendelkezésre álló, gyarapodó adatok azt mutatják, hogy a súlyos betegek egy részében citokinvihar-szindróma jelentkezhet.

COVID-19

A COVID-19-el fertőzött betegek kórházi kibocsátásának feltételei

Avagy mikor hagyhatja el a beteg a kórházat és mikor érhet véget az otthoni karantén? Az Európai Betegségmegelőzési és Ellenőrzési központ (ECDC) az EU/EGT-tagállamok felkérésére készített útmutatása azokra a szempontokra tesz ajánlásokat, amelyek alapján az igazoltan COVID-19-fertőzött beteg biztonságosan (azaz fertőzésveszély nélkül) kibocsátható a kórházból, vagy megszüntethető otthoni izolációja.

Kapcsolódó anyagok

COVID-19

Enyhe tünetmentes, SARS-CoV-2-fertőzött járóbetegeknél észlelt íz- és szagérzékelési változások

A Covid-19-ről szóló beszámolók a betegség súlyosságától függően, tünetileg leggyakrabban a lázat, a fáradtságot, a száraz köhögést, az izomfájdalmat és a légszomjat említik. Ugyanakkor a szerzők tudomása szerint eddig csak egy tanulmány foglalkozott Covid-19 fertőzötteknél a szag- vagy ízérzékelésben bekövetkezett változásokkal, és 34%-os prevalenciát állapítottak meg a kórházban kezeltek körében. Viszont a tanulmány nem közölt adatot a megváltozott érzékelés idejéről és a többi tünethez való viszonyáról.

COVID-19

COVID-19: gasztrointesztinális tünetek

A szerzők szerkesztőségi levél formájában hívják fel a figyelmet arra, hogy a 2019 decembere óta világjárvánnyá lett coronavírus betegség 2019 (COVID-19) okozója, az új coronavirus (SARS-CoV-2) az ismert légzőszervi panaszok mellett gasztrointesztinális tüneteket is okozhat. Enyhe tünetekről van szó: émelygés, hányinger, nem súlyos hasmenés, melyeknek összefüggését a járvánnyal gyakran nem ismerik fel, jóllehet egyértelműen kimutatható a SARS-CoV-jelenléte a tápcsatornából vett biopsziás anyagban éppúgy, mint a székletben. Az emésztőszervi tünetek megelőzhetik a légúti tüneteket. A kezdeti tünetek felismerése nagy jelentőségű, mert lehetővé teszi a fertőzés korai diagnózisát és a beteg izolálását, még a léguti tünetek megjelenése előtt. Jelenleg nem tisztázott fontos szempont a fertőzőképesség megállapítása a gasztrointesztinális COVID-19 eseteiben.

COVID-19

A SARS-CoV-2-re adott antitest válasz COVID-19 betegekben

A SARS-CoV-2 vírus fertőzés kapcsán még nem ismerjük pontosan a szervezet antitest válaszát, illetve az antitestek kimutatásának klinikai értékét sem tudjuk még felmérni.

COVID-19

COVID-19: Gondoljunk a citokinvihar-szindrómára és az immunszupresszióra

A 2020 március 12.-i adatok alapján a COVID-19 által okozott betegségnek 3,7 % a mortalitása, míg az influenzáé az előző évek adatai alapján kevesebb, mint 1 %. A rendelkezésre álló, gyarapodó adatok azt mutatják, hogy a súlyos betegek egy részében citokinvihar-szindróma jelentkezhet.

COVID-19

A COVID-19-el fertőzött betegek kórházi kibocsátásának feltételei

Avagy mikor hagyhatja el a beteg a kórházat és mikor érhet véget az otthoni karantén? Az Európai Betegségmegelőzési és Ellenőrzési központ (ECDC) az EU/EGT-tagállamok felkérésére készített útmutatása azokra a szempontokra tesz ajánlásokat, amelyek alapján az igazoltan COVID-19-fertőzött beteg biztonságosan (azaz fertőzésveszély nélkül) kibocsátható a kórházból, vagy megszüntethető otthoni izolációja.