A mentális problémák inkább spektrumszerűen rendeződnek, nem mutatnak éles határokat, és a „beteggé válás” sokszor a környezeti hatás, életviteli problémák és társadalmi döntések következménye.

A DSM heroikus vállalkozás, mely pontos kritériumokhoz köti a diagnózisokat, annak érdekében, hogy a diagnosztika használhatóbb legyen. Egy beteg esetében több tünetegyüttes is leírható, több tengely is megjeleníthető (pl. a funkcionalitás, a személyiségzavar, a testi betegség, a környezeti tényező stb). Nagy előnye, hogy fejlődőképes, hiszen folyamatosan fejlesztik, és ehhez széleskörű szakmai viták és kutatások is hozzá vannak rendelve.

A diagnózisokban gyakran megjelenik a beteg (saját megítélése alapján is mérhető) károsodása, valamint a tünetek időtartama mint kritérium, amely fontos lépés afelé, hogy csak a tünetek alapján a diagnózist ne „húzzuk rá” egy esetre. Hozzájárult néhány kórkép „felfedezéséhez” és leírásához, pl. ilyen a pánikbetegség, a borderline-személyiségzavar, sőt, a PTSD is, ahol segített a jobb kezelési protokollok kidolgozásában.

A DSM medikális megközelítéssel „sterilizálta” az addig „piszkos”, a szakember intuícióit és hipotéziseit egyaránt magába foglaló diagnózisokat, amelyek olyan tág alkotói szabadságot biztosítottak, mintha csak egy receptben az lenne írva: „tegyen bele fűszert, megérzés szerint!”.

A hagyományos diagnosztika teret adott a beteg és a szakember szubjektív elképzeléseinek és a holisztikus szemléletmódnak is, ugyanakkor remek alapot jelentett a tudományosan megalapozatlan (vagy: még megalapozatlanabb) ítéleteknek is.

Sajnos a DSM-rendszerben megvalósult „letisztítás” sok területen nem vitt közelebb a validitáshoz, és olyan medikalizáló utakat indított be, engedett meg a szakmai gyakorlatban, amely a pszichiátriát sok szempontból zsákutcába vitte. Mondhatjuk, hogy a „sterilizálás” sok tekintetben dehumanizálta gyakorlatunkat.

A DSM-rendszer kritikájának hatalmas szakirodalma van (1, 2). Valószínűleg kimondható, hogy részben kudarcra ítélt vállalkozás volt a DSM-rendszer részéről a kontextusokból és tapasztalati hagyományokból kiemelt, kritériumokhoz kötődő diagnózisok kialakítása. Ennek egyik okát nem abban látom, hogy olyannyira különböznek a „testi és a lelki” betegségek - a testi betegségek is erőteljes összefüggést mutatnak a környezeti tényezőkkel és a környezeti interakciók (a kontextuális tényezők) tudatos felismerése és kezelése a XXI. századi medicina nagy feladata. Erre a LAM-ban Kapócs Gábor írása hívta fel legutóbb a figyelmet (3).

Az egyik probléma a diagnózisok validitása. A mentális zavarok az esetek legnagyobb részében nem követik a „betegségek” kritériumait. A mentális problémákat ma már nem is hívjuk szívesen „betegségeknek”, inkább „zavaroknak”. Ezek inkább spektrumszerűen rendeződnek, nem mutatnak éles határokat, és a „beteggé válás” sokszor a környezeti hatások, életviteli problémák és társadalmi döntések eredménye (beleértve az intézményes kontroll-funkciókat is). Ugyanolyan adottságok, sérülékenység mellett egészen más életet él és kórlefolyást mutat egy jó családdal, befogadó közösséggel, jó szakemberekkel körülvett mentális zavarral élő ember, mint az a társa, aki mindezekben hiányt szenved. A két „betegút” annyira eltérő módon végződik, mintha két különböző „betegségről” lenne szó.

Emellett a kategorizálás valóban nem eléggé alkalmas a mentális problémával élő ember alapos megértésére és leírására. (The patients’ story is lost” – Shimel, 1976.). Sok javaslat hangzott el azzal kapcsolatban is, hogy a betegek személyes problémáit és azok változásait jobban megérthetjük egy dimenzionális (tehát nem kategorizáló) megközelítés segítségével (pl. pszichoticizmus, hangulatzavar tengely stb. ), amely sok szempontból inkább a pszichológiai megértéshez hasonlít. Ez látszólag idegen a medicina szemléletétől, de valójában az orvoslás más területein is meghatározunk kezelésre szoruló állapotokat, ahol nem mindig tisztázható pontosan az ok, a pathogenesis pl. láz, sokkos állapot, kóma. Ezeket az állapotokat is „fokozatokkal” mérjük.

G. Kenneth Bradford és John Kennedy legutóbbi közleményében (6) egyetértek a szerzőkkel abban, hogy a medikalizációt segítő diagnosztika – ahol a mentális zavarok „hétről-hétre” újabbakkal bővülnek, majd ezekre gyógyszereket is lehet kifejleszteni –, a rövid interjúk alapján meghatározott kritériumokra épülő diagnózisok és a hozzájuk rendelt biológiai terápiák, ma sem tudományosan, sem morálisan nem megalapozottak.

Helyettük mind a diagnosztikában mind a terápiákban „emberközpontú”, humanisztikus fordulatra van szükség, amelyben a compliance helyett a „konkordancia” (concordance), a remisszió mellett pedig a felépülés, a méltányosság és partnerség megvalósítása a cél (4, 5), és amely a közösségi alapú, pszichoszociális intervenciók számára nyitja ki az utat (tehát a kontextuális tényezőket tudatosan kezeli és meg is célozza a gyógyítás során). Egyaránt szükséges a pontos tünettani leírás és a szakember és beteg közti egyedi kapcsolat, interakciók, értelmezések és közös döntések beemelése a szakmai megközelítéseinkbe.

A diagnózisok „kezelése” helyett a páciens személyes szenvedésében ludas, általa megváltoztatni kívánt tünetek megoldását kell a szakembernek segítenie, méghozzá a beteggel megtárgyalt és megállapodott megoldásokkal, a pszichoszociális segítségnyújtást sosem nélkülözve (7).

Azért a kérdőjelekkel használandó pszichiátriai diagnosztikának van valami jó oldala: a klinikusnak meg kell őriznie a betegről, betegségről való elmélyült gondolkodás és a beteggel való személyközpontú értékekre alapozott kommunikáció képességét; nem elég a kritériumok kipipálása. A pszichiátriai gyakorlat sürgetően szükséges megújulása ezekből a „képességekből” indulhat el.

dr. Harangozó Judit

Források:

1. Kéri Sz.: A pszichiátriai betegség fogalma és értelmezése az újabb idegtudományi kutatások tükrében. Magyar Tudomány, 2009. aug. 899-899

2. Harangozó J.: A pszichiátria missziója a XXI. században. Magyar Tudomány, 2009. aug. 906-914

3. Kapócs G.: Egészség, egyenlőtlenség, politika LAM - 2010;20(06-07) p 358-359

4. Horne, R., Weinman, J., Barber, N. et al.: Concordance, adherence and compliance in medicine taking. Report for the National Co-ordinating Centre for NHS Service Delivery and Organisation R & D (NCCSDO), December 2005, 306 o.

5. Rogers, E., Anthony, W., & Farkas, M. (2005). Recovery and evidence based practices. In C. Stout & R. Hayes (Eds.), The handbook of evidence based practice in behavioral healthcare: Methods, Models, and Tools for Mental Health Professionals. New Jersey: John Wiley and Sons, Inc. pp.,199-219.

6. Fundamental Flaws of the DSM: Re-Envisioning Diagnosis - JHP vol. 50 no. 3 335-350

7. NICE irányelvek


Kapcsolódó anyagok:

Kereszttűzben a DSM

DSM-V - mit várhatunk?

Antidepresszánsok hatékonysága - szubjektív szempont