Az Oriold és társa cég az utóbbi évekre a vezető pszichiátriai szakkiadóvá nőtte ki magát, és a Lélekben Otthon Könyvek sorozata sok kitűnő angolszász szakkönyvet tett hozzáférhetővé a magyar olvasó számára. Erre példa a jelen kötet is. Az American Psychiatric Publishing kiadásában 2010-ben jelent meg eredetileg, a nagy terjedelmű és szorosan vett szakterminológiát használó könyv (mint az alcím hangsúlyozza) klinikai kézikönyv) fordítása és közreadása ilyen rövid idő alatt komoly teljesítmény (igaz, a fogalmak magyar megfelelői inkább megvannak, mint a szorosan vett pszichoanalítikus közlemények esetében), mert részben a DSM-kiadások, részben a határesetszindróma és a személyiségzavarok témakörében megjelent közlemények már kialakítottak e téren bizonyos magyar konvenciót). Az amerikai kiadó a világ legnagyobb szakmai szervezetének, az American Psychiatric Association-nek hivatalos fóruma, és a kiadó már hagyománnyá tett egy formátumot, amely elsősorban a szakmai továbbképzés és az aktuális tájékoztatás céljait szolgálja és az angolszász térben nagyon népszerű lett. Ez a sokszerzős tematikus összefoglalás, amelyet a szerkesztők foglalnak keretbe, és amelyben a fejezetek nemcsak a tárgykört járják körül, hanem ki is egészítik egymást. Minden fejezet feldolgozza a legújabb szakirodalmat, megadja az ajánlott olvasmányok listáját és egybegyűjti a fejezet szakmai kulcsfogalmait és legfontosabb megállapításait. Mivel a személyiségzavarokra az új évezredben különösen sok kutatás irányult, mint várható, ez a kötet nagyon gazdag és sok újdonságot tartalmaz. Csak tanulmány méretében lehetne méltó és igazságos ismertétest írni róla, különösen, ha a recenzens néhány vitapontot is ki akarna emelni. A nagy újdonság a kötetben, hogy talán első alkalommal jelenik meg a pszichodinamikus (tehát a pszichoanalítikus szemlélet – személyiség- és terápiafelfogás – alapján álló) pszichoterápia mint az összes személyiségzavar terápiás megközelítése. Eddig Kernberg és mások a nárcisztikus személyiségzavarban alkalmazták eredményesen a módszert, ill. újabban Fonagy és Bateman a borderline személyiségzavar u.n. mentalizációs terápiáját terjesztették el és tették népszerűvé. Ám, mint e könyvből is kitetszik, és a szakirodalmat ismerők nyilván felfigyeltek rá, más személyiségzavarokban is kiterjedt és eredményes próbálkozások folynak a terápia terén. E kötet most kísérletet tehet bizonyos szintézisre, ugyanis általában felvetheti a DSM rendszer második tengelyéből fakadó definíciós és kategorizációs elveket, amelyeket sok kritika éri. Új fénybe állíthatják a személyiség struktúráinak kérdését, kiemelhetik a belső tárgykapcsolatok fogalmát, vagyis azt a mintázati és beállítódási rendszert ( sémák és „forgatókönyvek” merev formáit), amelyek a személyközi, kapcsolati viselkedést kórossá teszik. A pszichodinamikus terápia ezek megváltoztatására irányul. Az első fejezet (Caligor és Clarkin kíváló munkája) a terápia számára öt fókuszt jelöl meg, amelyekben dolgoznia kell: identitás, túlsúlyban lévő elhárítási mechanizmusok, realitásvizsgálat, a tárgykapcsolatok minősége, morális működések. E vetületekben jelennek meg a kóros folyamatok, amelyek tünetek, konfliktusok kiváltói. Az első fejezet a tárgykapcsolat-elmélet felől bontja ki a témát, a második, Fonagy és több szerzőtárs írása a kötődéselmélet szemszögéből, a mentalizáció defektusát helyezve középpontba. Mindenütt szó van a ma már elmaradhatatlannak látszó neurobiológiai alapokról, az első részben erről külön fejezet is van. Ezt a témakör lehetett volna zárójelbe tenni, kihagyni, hiszen ennek óriási az irodalma, de még a klinikum szempontjából alig releváns, bár ez a fejezet igyekszik az anyagot a klinikus igényeinek megfelelően rendezni. A fontos az, amelyre a kötet egyébként összpontosít, hogyan lehet diagnózist alkotni, amely a strukturális szemlélet jegyében eléggé megbízható, és hogyan lehet tervezni, lebonyolítani, majd pedig értékelni a terápiát, szerencsére ez a kötet súlypontja. Az első részben izgalmas egy új diagnosztikai értékelő eljárás, a Shedler-Westen rendszer, amelyben az eddigi kategoriális szempontok helyett dimenzionális gondolkodás kerül előtérbe és amely az egyedi eset jobb feltárását ígéri. A fejezetet a névadó szakemberek írták, figyelemreméltó, hogy csaknem két évtizedes kutatás van mögötte, amelyben több száz szakember is részt vett. A fejezet már kitekint a DSM-V felé, erről külön fejezet is szól (a l6. fejezet), jellemzően azonban még csak a problémák, dilemmák felsorolásánál marad a tárgyalás, a megoldások még nem körvonalazódnak). A második rész tartalmazza a terápiás megközelítések 10 fejezetét, ezek között szerepel Bateman és Fonagy már ismertnek mondható (de igen világosan kifejtett) összefoglalása a mentalizáció alkalmazásáról a borderline személyiségzavarban. A fejezetek a DSM-IV A, B és C csoportjában felsorolt személyiségzavarokat külön tárgyalják. (A=paranoid,szkizoid, szkizotiás; B= borderline, antiszociális, hisztrionikus; C= elkerülő, dependens, kényszeres személyiségzavar). Izgalmas Clarkin és munkatársai áttétel-fókuszú pszichoterápiás módszere, itt a kibontakozó áttétel gondos feldolgozása áll a középpontban. Ez főleg a borderline szindrómában válik be, itt sokban hozzájárul a kórkép kezelésében elért nagyobb hatásfokkal, amely többféle módszer alkalmazásánál is megfigyelhető, leginkább a mentalizációs terápiánál. Talán a legizgalmasabb fejezet Gabbard írása, amely a terápiás hatást vizsgálja a pszichodinamikus pszichoterápiában a legújabb vizsgálatok alapján. Megállapításaiból kiemelendő, hogy az analítikus hatás nem különböztethető meg a terápiás hatástól általában, vagyis a terápia egész rendszere hat, a sok, ma még nem ismert és ezért célzottan nem is alkalmazható nemspecifikus hatás mellett. Ugyanakkor a pszichodinamikus terápiákban sok a hasonlóság, inkább technikai elemek vagy taktikai választások, célkitűzések jelentik a különbségeket. A mentalizáció pl. ugyancsak az áttétel tükrében válik megragadhatóvá, a reflexivitás, az affektus-kontroll, a kros hárítások leépítése, stb. minden módszerben szerepel. A kötetben megtaláljuk Kernberg fejezetét a nárcisztikus személyiségzavarról, ennek módszerét a neves szerző egyre letisztultabban és egységesebben vázolja fel, miközben terápiás rendszerének bonyolultsága láthatóan keveset változott, a súlyos patológia továbbra is nehezen kezelhető. Igen jó fejezet foglalkozik a hisztrionikus személyiségzavar terápiájával, ez sok praktikus eljárási szempontot fejt ki. Hasonlóan jó az antiszociális személyiségzavar kezelését áttekintő tanulmány is. A C csoport kórképeinek kezelésében ismét sajátos fókusz merül fel, az affektusoktól való belső fóbia koncepciója ill. az affektív fókusz kiemelése fő terápiás munkaterületként. Ez utóbbi fejezetben sok az esetrészlet és jellegzetes terápiás dialóguselemek közlése. Van fejezet az intézményi és a nappali szanatóriumi kezelésről. Egészen kiemelkedő Stone fejezete a pszichoterápia nehézségeiről a személyiségzavarokban. Itt külön téma a többi fejezetben is előkerülő kérdés, az, hogy a diagnózisok nem pontosak, az egyes kórképekben zavaróan sok a komorbiditás, gyakran a tüneti kép mögött eltérőek a struktúrák és a patológiai viszonyok. Inkább a tájékoztatást segíti a pszichodinamikus pszichoterápia hatékonyságára vonatkozó kutatási adatokat összefoglaló fejezet, és a kötetet a DSM-V-re utaló, a nehézségek tárgyalásán túlmenően kevés kilátást ígérő záró fejezet. Klinikusnak, pszichoterapeutának vagy a pszichiátria teoretikusainak egyaránt hasznos a kötet, de legtöbbet az profitálhat belőle, aki személyiségzavaros betegekkel folyamatosan foglalkozik. Nagyon világos a fogalomhasználat, sok a gyakorlatias osztályozás, elkülönítés, folyamati fázisra bontás, módszertani ajánlás, ezek egy része már a korábbi irodalomban is megfogalmazódott, és azok,akik ilyen esetekkel dolgoztak, gyakran lehet olyan érzésük, hogy ilyen fogások vagy koncepciókat a gyakorlat kikényszerített belőlük. Buda Béla dr. eLitMed.hu John F.Clarkin, Peter Fonagy, Glen O.Gabbard (szerk.) A személyiségzavarok pszichodinamikus pszichoterápiája. Klinikai kézikönyv. 2012. Oriold és Társai, Budapest, 525 oldal, ármegjelölés nélkül).