hirdetés

TARTALOM

 VISSZA

 


Adjunk időben adrenalint!


Adjunk időben adrenalint!

| |
 

Ha nincs lehetőség szívmegállás esetén defibrillátor alkalmazására, akkor nagyobb a túlélés valószínűsége, ha korán adrenalint adnak.

A szívmegállások nagy és egyre növekvő részében kezdetben defibrillátorral nem kiüthető ritmuszavar van jelent (aszisztole vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás). Ennek aráa 2009-ben 82%, 200-ben még csak 69% volt. A szívmegállás kezelésének irányelvei ilyen esetekben az adrenalin korai alkalmazását javasolják, de ezt nem támasztották eddig alá erős bizonyítékok.

A szerzők retrospektíven értékelték több mint 25000 beteg adatait, akik kórházban szenvedtek el szívmegállást, de nem intenzív terápiás osztályon vagy sürgősségi osztályo, és akiknél kezdetben aszisztole vagy pulzus nélküli elektromos aktivitás volt jelen. A betegek fele az újraélesztés megkezdése után több mint 3 perccel kapta meg az első adrenalindózisát. A későbbi adrenalinadás összefüggésben állt a túlélés szignifikánsan kisebb valószínűségével. Legfeljebb a szívmegállás után három perc múlva beadva az adrenalint a túlélés valószínűsége 12%, 4–6 perc múlva 10%, 7–9 perc múlva 8% és >9 perc után már csak 7% volt. A neurológiailag ép állapotban történő túlélés valószínűsége is lényegesen nagyobb volt az adrenalin minél korábbi beadása esetén.

Úgy tűnik az adatok alapján, hogy a jó minőségű mellkasi kompressziók mellett fontos minél korábban adrenalint adni a szívmegállást elszenvedett beteg újraélesztése során.

Forrás: Donnino MW et al. Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: Retrospective analysis of large in-hospital data registry. BMJ 2014 May 20; 348:g3028. (http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3028)

dr. Lipták Judit
2014.06.11.

Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság Közhasznú Egyesület kommentárja:

Lipták doktornő 2014. június 11-én jegyzett rövid összefoglalójában Donnino MW és mtsainak „Time to administration of epinephrine and outcome after in-hospital cardiac arrest with non-shockable rhythms: Retrospective analysis of large in-hospital data registry” című, a BMJ 2014. május 20-i számában megjelent közleményét referálja. Szeretnénk az összefoglalóhoz bizonyos kiegészítéseket tenni, melyek segíthetik az olvasókat az információ „környezetbe helyezéséhez”. Különösen fontosnak érezzük ezt azért, mert az adrenalin használatával kapcsolatos ellentmondások egyre nagyobb hangsúlyt kapna az újraélesztés evidenciái között.

A referált közlemény megjelenését követően, online formában július 31-én egy másik metaanalízis jelent meg „Effects of prehospital adrenaline administration on out-of-hospital cardiac arrest outcomes: a systematic review and meta-analysis” címen, P. Atiksawedparit és munkatársai által jegyezve, a Critical Care „hasábjain”. A metaanalízis eredménye egyértelműsíti, hogy kórházon kívüli keringésmegállás (out-of-hospital cardiac arrest = OHCA) esetén az adrenalin alkalmazása ugyan növeli a spontán keringés visszatértének gyakoriságát, de már a rövidtávú túlélést nem javítja, a minőségit pedig inkább rontja.

1. A hirtelen keringésmegállást követő percekben extrém mértékű szimpatikus aktiválódás zajlik, s ha az összeomlást követően pillanatok alatt helyre tudjuk állítani a keringést, (például kamrafibrillációban defibrillációval), rendszerint magas vérnyomást mérünk. Amennyiben az újraélesztés több perccel később indul, már eltérő a helyzet. Hiába van még mindig szimpatikus hiperaktivitás, a metabolikus zavar, elsődlegesen a savanyodás miatt ez már nem tud vazokonstrikciót eredményezni. A mellkas kompressziókkal a pumpát helyettesítjük, de az így fenntartott csekély mértékű áramlás nem tud az ellazult erekben vérnyomást generálni. Csak az értónus helyreállítása révén tudunk megfelelő artériás középnyomást elérni, s ez a szív saját perfúziójának a záloga. A szer, melyet erre használunk, az adrenalin, (epinefrin) évtizedek hagyományaként maradt gyakorlatunkban. Az alkalmazott dózisban erős vazokonstriktor hatású, s így a kívánt célt elérjük vele, ugyanakkor kedvezőtlen metabolikus hatásai mellett a pulzusszámot jelentősen megnöveli, a szív energia-igényét fokozza. Ezek az összefüggések magyarázzák, hogy a kórházon kívüli újraélesztésnél az adrenalin alkalmazásával ott helyben nagyobb arányban áll helyre a perfúziós nyomás, több beteg kerül be élve a kórházakba, azonban a kórházi szakban - talán az adrenalin mellékhatásainak is köszönhetően, több beteget veszítünk el. Kételyeink ellenére nem tudunk mást javasolni, az adrenalin egyelőre ott marad az újraélesztési ajánlásokban.

2. A kórházon belüli újraélesztés (in-hospital cardiac arrest = IHCA) egy speciális probléma. Szemben a kórházon kívüli hirtelen halállal, mely többnyire kamrafibrilláció következménye, itt sokkal gyakoribb a „nem sokkolható ritmus”, az aszisztólia, illetve a pulzus nélküli elektromos aktivitás. Ugyancsak számos tanulmány utal arra, hogy a IHCA esetek szignifikánsan idősebb populációt érintenek, ennek minden kóroki és kórélettani következményével. Ezekre az esetekre vonatkozik Donninoék vizsgálata, megfigyelésük más csoportra nem terjeszthető ki. Míg a kórházon kívüli hirtelen halál többnyire kardiális betegséget (ezen belül koszorúérbetegséget) jelez, a kórházi esetekben gyakori ok a hipoxia, a krónikus keringési elégtelenség, illetve egyéb társbetegségek. A kórházban meghaló betegeknek - bármi legyen is a halál közvetlen oka - terminálisan leggyakrabban aszisztoliája alakul ki. A tisztánlátás érdekében használhatjuk a „végzetszerű halál” fogalmát, mely gyógyíthatatlan, végstádiumú, élettel (életminőséggel) nem összeegyeztethető állapotokat zár le. Ezeknél a betegeknél semmiféle újraélesztést nem végzünk. A másik kategória a „potenciálisan elkerülhető, megelőzhető halál”, s ezt rendszerint hosszabb idő alatt kialakuló, romló bevezető panaszok és tünetek előzik meg.

3. Érdemes elgondolkodni a „minél korábbi adrenalin adásról”. A kérdés az, hogy az óra mikor indul, a keringésmegállás pillanatában, vagy akkor, amikor valaki észreveszi, hogy valami baj van? Merchant és munkatársainak 2011-es adatai szerint az Egyesült Államok kórházaiban évente 200.000 kórházi halálesetet próbálnak kezelni. Az Amerikai Kardiológus Társaság (AHA) statisztikái szerint a kórházon belüli hirtelen halál túlélése felnőtteknél kevesebb, mint 20%! Figyelemre méltó, hogy a túlélők 95%-a a haláleset bekövetkeztekor monitorozva volt, illetve szemtanú jelenlétében következett be az összeomlás. Az „elkerülhető halál kockázatát” mindezek alapján leginkább a fenyegető állapot felismerésével, illetve a betegmonitorozással lehet csökkenteni.
Összefoglalva, keringésmegállás során az adrenalint a jelenleg érvényben lévő irányelvek szerinti időben és dózisban kell alkalmazni. A korrekt adatrögzítésre épülő regiszterek alapját képezik a megfelelő evidenciák levonásának és utat mutatnak az újraélesztés fejlesztésének, további korszerűsítésének. Kórházi ellátás során a betegek állapotának monitorizálásával, ennek megfelelő értékelésével a kórházi halálozás – mennyiségi és minőségi szempontból is - csökkenthető.

Budapest, 2014. augusztus 27.
a Magyar Sürgősségi Orvostani Társaság
ad hoc munkacsoportja nevében
Rudas László dr. és Berényi Tamás dr.




Kulcsszavak

szívmegállás, adrenalin, mellkasi kompresszió

Kapcsolódó anyagok

Adjunk időben adrenalint!

Hozzászólások:

Nincs hozzászólás ehhez a cikkhez.

A hozzászóláshoz be kell jelentkeznie.


Extra tartalom:

 
ROVAT TOVÁBBI CIKKEI

ACE-gátló kezelés infarktus előtt és után Hypertonia és nephrologia - 2017;21(1. klsz)

Összefoglaló az ACE-gátlók és ARB-k coronaria atherosclerosisára való hatásáról. Amíg az ACE-gátlók és az ARB-k balkamra-diszfunkcióra való hatása régóta ismert, a kedvező reverz remodelláció sokat vizsgált effekt, addig ezen szereknek a coronaria atheroscleroticus folyamataira való hatása kevésbé volt a figyelem fókuszában. Valójában az ACE-gátlók kedvező hatása az atherosclerosisra igen korán kimutatható, ezért fontos már az infarktus előtt is az ACE-gátló kezelés. Külön figyelmet érdemel a veseelégtelenség és a betegek hosszú távú adherenciája ezen betegcsoportban.

Tovább


A hypertoniás betegek cardiovasculariskockázat-függő hatékony terápiája a Magyar Hypertonia Regiszter adatai alapján Hypertonia és nephrologia - 2017;21(1. klsz)

Magyarországon több mint 3,5 millió lakosnak van magasvérnyomás-betegsége. A nem gyógyszeres és gyógyszeres terápia „eredményeképpen” azonban csak 40-45% között van azok száma, akiknél elértük a 140/90 Hgmm alatti célvérnyomásértéket. Ennek oka lehet a nem megfelelően választott vérnyomáscsökkentő terápia, a nem megfelelő gondozás, de ugyanilyen értékkel járul hozzá a sikertelenséghez az orvos-beteg együttműködés elégtelensége és a betegek nem kellő informáltsága. A Magyar Hypertonia Regiszter 2015. évi adatbázisa alapján kiderült, hogy a célvérnyomás-elérés területileg jelentősen különbözik hazánkban és a hypertoniabetegség vonatkozásában, ez lényegében egybeesik a hypertoniamorbiditás és -mortalitás területi eltéréseivel. A területi megosztottság hátterében a szociális-kulturális és gazdasági háttér különbözőségén kívül jelentős szerepet játszhat az egészségügyi ellátás különbözősége és a szakmai munka eltérő megfelelősége. Hypertoniás betegekben a leggyakoribb és legnagyobb kockázati tényezőt jelentő diabetes mellitust, ischaemiás szívbetegséget és krónikus vesebetegséget vizsgálva, mindhárom egyidejű fennállásakor a célvérnyomás-elérési arány csak 26% volt férfiakban és 33% volt nőkben. A Regiszter adatai alapján kiderült, hogy a perifériás érbetegség a nőknél vezető ok a célértékelérés sikertelenségében, melyet a zsíranyagcsere- és a húgysavanyagcsere-zavar, továbbá az elhízás követ. Férfiaknál a zsíranyagcsere-zavar a vezető ok, melyet a dohányzás, alkoholfogyasztás és a perifériás érbetegség követ. Az összesített eredmények alapján a betegek 88%-a kombinált kezelést kapott és a kombinációban a szakmai irányelvek alapján javasolt bázisgyógyszereket alkalmaz ták. Az ilyen vonatkozásban helyes gyakorlat mellett a nem megfelelő célértékelérési arány okaként a betegkonkordancia és -adherencia nem meg felelősége vethető fel. Mind a betegtájékoztatás, mind az orvos-beteg kapcsolaton belüli gondozás minősége javításra, fejlesztésre szorul. Ennek lehetőségi köre az orvosi kompetenciák egy részének átadása a jól képzett szakasszisztenseknek/ápolóknak, akik a kockázatfelmérésben és alapvizsgálatban meghatározó szerepet játszhatnak. Fontos lenne a gyógyszerészek nagyobb arányú bevonása a gondozásba, a telemedicinális módszerek alkalmazása mellett. A Regiszter adatbázis-feldolgozásának eredményeiből levonható következtetések pedig megerősítik a populációszintű ismeretek fontosságát és a Regiszterbe történő adatfelvétel folytatásának szükségességét is.

Tovább


Rossz gyógyszer-perzisztencia - kinek a felelőssége, orvosé, betegé? Hypertonia és nephrologia - 2017;21(1. klsz)

A hypertonia hazánkban az egyik leggyakoribb betegség és az egyik legfontosabb cardiovascularis kockázati tényező. A vérnyomás megfelelő kezelése, a célértékek elérése fontos eszköz a coronariabetegség, a stroke, a krónikus vesebetegség kialakulása kockázatának és a mortalitás csökkentésében. Hypertoniában az életmódkezelésen túl a gyógyszeres terápia szerepe a meghatározó. Essentialis hypertoniában az esetek túlnyomó részében élethosszig tartó antihipertenzív terápia szükséges. Az antihipertenzív terápia sikerességében a megfelelő hatóanyagok, illetve ezek kombinációjának kiválasztásán túl a terápiahűség játszik alapvető szerepet. Az adherenciát befolyásoló tényezők között szerepet játszik a gyógyszerek száma, ezek adagolásának napi gyakorisága, az alkalmazott gyógyszercsoportok tulajdonságai, az életkor és a nem is. Hazai adatok szerint a ramipril/amlodipin fix kombináció egyéves perzisztenciája 20%-kal haladja meg a szabad kombinációét, ugyanakkor a ramipril/amlodipin fix kombináció egyéves perzisztenciája 25%-kal jobb a ramipril/hydrochlorothiazidéhoz képest.

Tovább


A random variancia mint karcinogén tényező?

Egyes ráktípusoknál egy eddig nem tárgyalt, független tényező is hozzájárulhat a rák megjelenéséhez — mégpedig a DNS osztódása során megjelenő véletlenszerű hibák okozta mutációk, a random variancia hatása.

Tovább


Adjunk időben adrenalint!