TARTALOM

 VISSZA

 


Hibamenedzselés a betegek biztonságáért


Hibamenedzselés a betegek biztonságáért

| |
 

Elmaradt műtétek, esések és a decubitus kerültek górcső alá a kórházban történt nemkívánatos események közül a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának XIX. Betegbiztonsági Fórumán. A csütörtök délután megtartott rendezvényen a nemkívánatos események anonim jelentési rendszerét koordináló NEVES program vezetője, dr. Belicza Éva az intézményektől február végéig beérkezett, immár feldolgozott adatokat ismertetve ismét megállapította, az ellátás során bekövetkező nem kívánt események többsége a felmérések adataira épülő megelőzéssel elkerülhető lenne.

A hiányos kivizsgálás vagy betegdokumentáció, a nem megfelelő higiénés előkészítés a leggyakoribb okok, amelyek miatt a tervezett műtétek a jelentési rendszerben résztvevő kórházakban elmaradnak. Hiába ítélték megfelelőnek a betegkommunikációt az esetek túlnyomó többségénél, minden negyedik beavatkozás azért maradt el, mert a beteg nem jelent meg az intézményben. A 251 adatlap alapján felállított statisztika azt is megmutatta, az operációk 30 százaléka kedden marad el, az operatőr vagy anesztézia késése miatt az adott napra tervezett műtétek közül az utolsó operációk 36 százalékát nem végzik el.

Hasonló okokról számolt be a Fórumon dr. Tihanyi Marianna, a Zala Megyei Kórház főorvosa. Előadásában hangsúlyozta, az elmaradó műtétek oki vizsgálata és a napfényre kerülő hibák kiköszörülése betegbiztonsági okokból is fontosak, hiszen emiatt a páciens állapota romolhat, a mortalitás és a kórházi költségek pedig növekednek. Míg a műtétek a sebészek általános vélekedése szerint azért maradnak el, mert az aneszteziológus nem felkészült, vagy nem megfelelően vizsgálta ki a beteget, az általános érzéstelenítésért felelős orvosok éppen az operatőröket okolják, hogy túl sok műtétet vállalnak be egy napra.

Az objektív adatok azonban nem támasztották alá a szubjektív véleményeket. A Zala Megyei Kórházban készült felmérés adatai azt bizonyították, a tervezett műtétek a hiányos kivizsgálás, a nem megfelelő kommunikáció és a felvétel utáni negálás miatt maradtak el, 39 százalékban azonban az időhiány volt az oka annak, hogy a beteget mégsem operálták meg. A megismert adatok tükrében az intézményben bővítették az ambuláns rendelési időt, javították a felvilágosítást, és átalakították a műtők forgalmát. Független sebész főorvos koordinálja a kórházi műtéti programot, rendszeresek a koordinációs megbeszélések, a műtéti kapacitást pedig 2 hónapra előre tervezik. Szigorodott a műtéti rend, az anesztézia teljesítőképességének megfelelően készül az előjegyzés.

Az intézkedéseknek köszönhetően kevesebb műtét maradt el tavaly mint 2003-ban. 2011-ben 5147 operációból 380-at nem hajtottak végre, ugyanez a szám 2003-ban a 6342 elektiv műtétnél 642 volt.

A NEVES programba érkezett anonim jelentések tanúsága szerint a vizsgált esetek közül 19 a vérhiány miatt maradt el, a sokat emlegetett intézeti műszerezettségi hiány azonban nem nyert alátámasztást, a 251 esetből csupán kettő volt, amelyet emiatt kellett elhalasztani – számolt be Belicza Éva.

A nemkívánatos események jelentési rendszerében a legnépszerűbb az esések jelentése, ma már 3549 jelentés érkezik erről a nemkívánatos eseményről, ami a program kezdetekor küldött adatok kétszerese. A Nagykőrösi Rehabilitációs Kórházban 2008 ősze óta méri az esési kockázatokat. Szemenyeiné Lovas Marianna arról számolt be, hogy csupán odafigyeléssel, figyelemfelhívással nagymértékben csökkenthető az esések száma. Felmérésük rámutatott, a legtöbb esés az ágyból felkelésnél, éjjeliszekrényhez átnyúlásnál illetve a segédeszköz elhagyásánál történik.
A betegoktatás és egy rizikófelmérő lap bevezetését követően drasztikusan zuhant az esések száma. Míg 2008-ban 3500 ellátottból 72 esés történt, az intézkedések után 2011-ben ez a szám 39-re csökkent. A legtöbb esés egyébként továbbra is hétvégén és a hajnali órákban történik, nagy valószínűséggel azért, mert ilyenkor kevesebb az ápolószemélyzet az intézményben.

A decubitus mint nemkívánatos esemény szintén feldolgozásra került a NEVES programban. Belicza Éva az 559 eset alapján összeállított vizsgálatot ismertetve felhívta a figyelmet arra is, hogy bár nem tudjuk, hogy a szedett gyógyszerek száma befolyásolja e a felfekvés kialakulását, az minden esetre érdekes tény, hogy a jelentési körbe tartozó betegek 1/5-e 11 féle, vagy még több gyógyszert szedett. A decubitus mellett tudatzavarról a betegek 29, fájdalomról 25 százalékuknál számoltak be a jelentésekben. A funkcionális zavarok közül a leggyakoribb az inkontinencia, amely 47 %-ban kíséri a decubitust, ugyanakkor az is kiderült, hogy a betegek 92 százalékánál használtak pelenkát.

Bár az érintettek 92 százalékánál történt előzetes kockázatfelmérés, mégis kialakult a felfekvés, annak ellenére, hogy majdnem mindenkinél (82 %) használtak prevenciós eszközöket. Ennek oka, hogy az alkalmazott eszközök mellett a forgatás, mozgatás elmaradt, s még annál a tíz százaléknál is jelentkezett az elváltozás, aki mozgásképességgel rendelkezett. A decubitusok 13,3 százalékát a III. és a IV. stádiumban fedezik fel. Belicza Éva szerint e nagyon magas szám hátterében az ismeretek, vagy a megfelelő, egységes protokoll hiánya is állhat.

A decubitus megelőzésére vonatkozó szakmai irányelv egy évtizede van érvényben, ám a szakmai irányelvek módszertani meghatározása jelenleg is folyik a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézetben, így remélhetőleg központilag is történik változás, bár a NEVES program vezetője most is hangsúlyozta, hogy az alapvető okokon helyi szinten tudnak a legtöbbet változtatni.

eLitMed.hu, Tarcza Orsolya
2012-06-07


Kulcsszavak

betegbiztonság, NEVES, nemkívánatos események

Kapcsolódó anyagok

A biohasonlók térhódítása - A Figyelő 2017;1

Sebészeti csekklisták alkalmazása a betegbiztonság érdekében

Az orvosszakmai minőség és a betegbiztonság menedzselése egy nemzetközi dialízishálózatban

Hozzászólások:

Nincs hozzászólás ehhez a cikkhez.

A hozzászóláshoz be kell jelentkeznie.


Extra tartalom:

 
ROVAT TOVÁBBI CIKKEI

Akár két métert is nőhet a világ tengereinek szintje 2100-ra

A tanulmány szerzői úgy vélik, ha ez a forgatókönyv valósul meg, 1,79 millió négyzetkilométernyi szárazföld (Magyarország területének mintegy 19-szerese) kerül víz alá. A veszteség nagy része élelemtermelő terület lenne, például a Nílus deltája. Banglades jelentős részén nehezen folytatódhatna az emberi élet, London, New York, Sanghaj és már világvárosok kerülnének veszélybe.

Tovább


Hétfőtől megújul a Nemzetközi Mértékegységrendszer

Hétfőtől megújul a Nemzetközi Mértékegységrendszer, az SI (Systeme International d'Unites), amelynek alapegységei mostantól természeti/technikai állandókhoz vannak kötve.

Tovább


AIPM: évente több tízezer magyar betegnek jelentenek esélyt a klinikai vizsgálatok

Az Innovatív Gyógyszergyártók Egyesülete (AIPM) a Nemzetközi Klinikai Vizsgálatok Napja alkalmából fontosnak tartja ismét felhívni a figyelmet a Magyarországon több tízezer beteg számára új esélyt jelentő klinikai kutatások értékteremtő hatására.

Tovább


Nemzetközi Hypertonia Nap -- május 17

A Nemzetközi Hypertonia Társaság és a Hypertonia Világ Liga mozgalmat hirdetett 2019 májusára (May Measurement Month 2017 – MMM17,) amely egy újabb figyelemfelhívás a népbetegséggé vált magas vérnyomás veszélyeire, kellő időben történő felismerésére és megelőzésére. Az Egészségügyi Világszervezet ugyanakkor minden év május 17.-ére hirdeti meg a Hypertonia Világnapját, mely most kiegészül egy egész hónap vérnyomásmérési programjával, amely keretén belül felhívást intéz kortól és nemtől függetlenül mindenki számára, hogy ellenőriztesse, mérje meg saját, esetleg családtagjai illetve barátai vérnyomást.

Tovább


Hibamenedzselés a betegek biztonságáért