Az endokannabinoid rendszer befolyásolása terápiás hatású lehet szinte valamennyi emberi betegségben („modulating endocannabinoid system activity may have therapeutic potential in almost all diseases affecting humans”), írta Pacher Pál és Kúnos György egy nemrég megjelent áttekintő közleményében (1). Ezért is fontos, hogy egy civil szervezet (Társaság a Szabadságjogokért/TASZ) 2016 júniusában megrendezte az első magyar gyógyászati kannabisz konferenciát.


Orvosikannabisz-történelem

A konferencia első előadója, az endokannabinoid rendszer feltérképezésében komoly szerepet játszó dr. Lumír Hanuš elmondta, hogy a marihuána, kannabisz vagy kender (Cannabis sativa) néven nevezett növény talán a legrégebb óta használt gyógynövény. A használatával kapcsolatos első evidenciák 4700 évvel ezelőttről, a kínai Vörös Császár idejéből maradtak ránk, amikoris malária, köszvény, székrekedés, reuma, feledékenység és menstruációs problémák kezelésére alkalmazták. Az asszír birodalomban vallásos szertartásokon, illetve többek között epilepszia kezelésére használták a kendert, i.e. 1500-ban az egyiptomi Ebers papírusz pl. gyulladás kezelésére ajánlja, a szintén ebben a korban keletkezett indiai védák többek között a szorongás gyógyításában tulajdonítanak neki szerepet. Nyugati orvosi szövegben először Dioszkoridész, majd Galénosz említette, és mivel mindkettőjük munkássága alapjaiban befolyásolta az európai medicinát, őket követve kannabisszal enyhítették a fájdalmat vagy a depressziót a középkorban is.

Az 1500-as években az európai regény megteremtője, az orvos Francois Rabelais könyvet szentelt a kannabisznak, amelyben az inkvizíció haragját elkerülendő Pantagruelion néven említette (a katolikus egyház csak a hit alapú gyógyítást nézte jó szemmel, VIII. Innocent 1484-ben kiadott bullájában megtiltotta a kender gyógyszerként való alkalmazását).

Az újkori Európában India gyarmatosítása révén tudatosodott újra, hogy a kannabisz igen sokféle kórállapot kezelésére alkalmas: William O'Shaughnessy ír orvos hazatérve az ott látottak alapján sikeresen kezelt vele többek között ízületi fájdalmat, izomgörcsöket, migrént és gyermekkori epilepsziát.

1840 és 1900 között több mint száz tudományos közlemény részletezte hatásait, így a nyugati orvosok (Amerikába először a spanyolok vitték a növényt) egyre nagyobb mennyiségben alkalmazták kivonatait. Lumír Hanuš külön felhívta a figyelmet John Russel Reynolds munkásságára, aki szerint, mint azt az Archives of Medicine egy 1859-es számában megjegyezte, egyes fájdalomfajtákra nincs is jobb orvosság, mint a kannabisz. A hírneves brit neurológus 1890-ben egyenesen azt írta a Lancetben, hogy a gondosan adagolt indiai kender az egyik legértékesebb medicina.

1937-ig az amerikai gyógyszerkönyv több mint száz különféle betegség orvosságaként ajánlotta, azonban ekkor – bár számos szakértő és szervezet, köztük az Amerikai Orvosok Szövetsége is, tiltakozott ellene – a szövetségi kormány adótörvénnyel lehetetlenítette el a kendertermesztést és -ipart, majd megakadályozott minden tudományos kutatást (kivéve egyet: a CIA elődje titkos kísérletekben igazságszérumot akart előállítani, ennek keretében vizsgálták a marihuána katonákra kifejtett hatását is).


Mitől lesz a kannabisz „gyógyászati”?

A kender gyógyászati felhasználásával kapcsolatos jelenkori kutatások az izraeli kémikus, Raphael Mechoulam (Hebrew University of Jerusalem) munkássága révén élénkültek fel. Bár az ENSZ amerikai nyomásra 1961-ben meghozott drog-egyezménye nemzetközi szinten is ellehetetlenítette a kenderrel kapcsolatos tudományos vizsgálódásokat, Mechoulam kiharcolta, hogy foglalkozhasson a növénnyel. 1964-ben izolálta fő pszichoaktív komponensét, a tetrahidrocannabinolt (THC), majd egy évre rá megtalálta a másik fő, nem-pszichoaktív összetevőt, a cannabidiolt (CBD). Húsz év múlva ő fedezte fel azokat a receptorokat is, amelyekhez kötődve kifejtik hatásukat (CB1-receptorok főleg az agyban és a reproduktív rendszerben, CB2-receptorok főleg az immunrendszerben), majd kiderítette, mi célból vannak e receptorok a testünkben: a szervezet maga is gyárt a kannabisz hatóanyagaihoz hasonló, belső, azaz endocannabinoidoknak elnevezett molekulákat. Az endokannabinoid rendszer kutatása a 2000-es évek óta világszerte igen fontossá vált.
Hanuš az 1990-es években Mechoulam kutatócsoportjának tagjaként részt vett az először megismert endokannabinoidok (anandamid és 2-arachidonoyl glycerol/2-AG) felfedezésében, illetve izolálásában és karakterizálásában. Az anadamid felfedezését a Science-ben jelentették meg (2), míg a 2-AG izolálását és karakterizálását a Biochemical Pharmacology-ban (3).

Mivel az endokannabinoid rendszer a szervezet szinte minden folyamatában részt vesz – így pl. közreműködik az étvágy, a memória, az éberség, az immunrendszer, a csontosodás, a sejtvédelem, a sejtosztódás és a szaporodás, a testsúly és a hangulat szabályozásában –, a marihuána orvosi felhasználási lehetőségeinek száma szinte végtelen. A másik ok, ami miatt a kender sokféle gyógyhatást tud kiváltani, fejtette ki Hanuš, hogy számos hasznos összetevője van: a THC-n és a CBD-n kívül 142 féle cannabinoidot és 1088 egyéb, főleg terpén típusú hatóanyagot tartalmaz a növény, különböző fajtái különböző arányban és mennyiségben. Az összetevők közül számos rendelkezik gyógyhatással, és ezek egymás hatását is erősítik – szinergikus hatás, entourage effects -, ezért csak a gyógyszergyártó cégek számára tűnik értelmesnek az izolált hatóanyagok külön-külön árusítása, szögezte le a kémikus.


Idegrendszeri vizsgálatok

Dr. Ilya Reznik, az izraeli MaReNa Consulting Center neurológus-pszichiáter főorvosa és számos gyógyászati kannabisz szervezet tagja előadásában kiemelte, hogy az Amerikai Neurológus Társaság is elismeri már a kannabisz jótékony hatásait, a legnevesebb tudományos szaklap, a Nature pedig külön számot szentelt a gyógyászati kannabisz témájának (cikkeinek címe például: Israel: Research without prejudice, Effects of Schedule I drug laws on neuroscience research and treatment innovation, The cannabis experiment, Release the strains, IBD: Patients with IBD find symptom relief in the Cannabis field).

Reznik hangsúlyozta, hogy az eddigi vizsgálatok szerint a kannabisz hatékonyaz Alzheimer-, a Parkinson- és a Huntington-kór, a szklerózis multiplex és a Tourette szindróma kezelésében, ez utóbbi indikációban serdülőknél is alkalmazzák, és Izraelben, ahol nyolc éve van gyógyászati marihuána program, 700 poszttraumás stresszbeteg kapott engedélyt használatára. A pszichiáter érdekességként megjegyezte, hogy a kender még a szkizofrénia kezelésében is felhasználható, mivel egyik nem-pszichoaktív összetevője, a CBD antipszichotikus hatékonyságú (4). Összességében a betegek 40–45 százaléka alkalmazhatna gyógyulása érdekében kannabiszt, ezért óriási fontosságú az orvosok oktatása ebben a témában, szögezte le Reznik.

Magyarországon jelenleg egyetlen klinikai vizsgálat folyik kannabinoidokkal kapcsolatban. A 3-as fázisú, sokcentrumú nemzetközi study részeként folytatott vizsgálatban az angliai GW Pharmaceuticals CBD-tartalmú szerét vizsgálják felnőttkori, fokális epilepszia kezelésére.

A magyarországi vizsgálatot vezető dr. Kelemen Anna, az Országos Klinikai Idegtudományi Intézet neurológus, epileptológus főorvosa a konferencián elmondta, hogy míg a jelenlegi legjobb antiepileptikum, a levetiracetam 10%-ban tud rohammentességet elérni, a CBD hatékonysága ebből a szempontból 11%. A neurológus kifejtette: a nagyon széles terápiás indexű kannabisz hatékony lehet szklerózis multiplex, fájdalom, különösen egyéb fájdalomcsillapítóra nem reagáló neurogén fájdalom, illetve a kemoterápiával járó hányinger csökkentésére, alvászavar vagy HIV-neuropátia kezelésére is.

A gyógyászati kannabisz gyermekkori epilepsziában tapasztalható kiváló hatásáról egy Dravet-szindrómás kislány anyukája, Ripszám Cintia számolt be, aki, mint elmondta, számos, durva mellékhatást produkáló és mégsem ható gyógyszer kipróbálása után talált rá a nem-pszichoaktív CBD olajra, amelytől a rohamok száma negyedére csökkent, és a gyermek életminősége nagyon sokat javult.


Orvosi kender Észak-Amerikában és Európában

Dr. Pavel Pachta, az International Narcotics Control Board (INCB) korábbi főtitkárhelyettese elmondta: az ENSZ tagállamok számára nem kötelező a gyógyászati célú kannabiszhasználat tilalma, az országok szabadon dönthetnek a szabályozásról.

A 20. század végén a kannabisz gyógyászati felhasználást először Kaliforniában engedélyezték, 1996-ban. Ez abból a szempontból is egyedülálló volt, hogy így a marihuána az egyetlen gyógyszer, amit az FDA befogadási eljárásai nélkül lehet használni. A kaliforniai példát 2001-ben követte Kanada. Az USA-ban jelenleg 25 államban és Washington DC-ben lehetséges a gyógyászati felhasználás, az országban összesen 1 250 000 beteg él is a lehetőséggel. Ez ezer lakosra számolva 8 főt jelent, ugyanakkor Magyarországon, tette hozzá Pachta, ezer lakosból 70 fő fogyaszt nyugtatót vagy altatót.

Portugáliában 2001 óta semmilyen drog használatát sem büntetik, továbbá Spanyol- és Németországban, valamint Belgiumban is dekriminalizálták a kenderfogyasztást. Hollandia gyógyszertárai 2003 óta árulnak receptre orvosi marihuánát. Ausztriában 2008 óta lehet kannabiszt termeszteni gyógyászati célból, Csehországban 2013 óta legális a gyógyászati felhasználás, a német egészségügyi miniszter 2016 májusában adta át kormányának az orvosi marihuána legalizációjának forgatókönyvét, a makedón parlament egészségügyi bizottsága 2016 februárban fogadta el az orvosi marihuána legalizációját.

A cseh modell bevezetésének módjáról dr. Tomáš Zábransky, a cseh Egészségügyi Minisztérium tanácsadója számolt be a konferencia résztvevőinek. Itt 2013-ban csak 30 g-hoz juthattak havonta a betegek, igen magas áron, azonban 2015 óta a felírható maximális havi mennyiséget 180 grammra emelték. Jelenleg mégis mindössze 55 páciens részesül a terápiában, azaz még dolgozni kell a program megfelelőbb elérhetőségén, ennek részeként szeptembertől gyakorlott izraeliek képzik majd a cseh orvosokat.

A gyógyászati kannabisz hozzáférését támogató legnagyobb amerikai szervezet, az Americans for Safe Access (ASA) az utcai aktivizmusból kiindulva jutott el a százezres tagszámhoz, az orvosok csatlakozásához és harcolt ki számos állami és szövetségi törvénymódosítást. Steph Sherer, a szervezet alapítója és ügyvezető igazgatója, valamint Sebastién Béguerie gyógyászati kannabisz szakértő előadásában a kannabisz ártalomcsökkentő hatásaival foglakozott, és ismertették, hogy a különböző függőségek hogyan kezelhetők a növénnyel.

Előadásában Pálffyné dr. Poór Rita, az OGYEI munkatársa azt elemezte, hogy hazánkban milyen módszerrel lehet kenderszármazék gyógyszerhez jutni. Az EU más tagállamában két ilyen gyógyszer rendelkezik forgalomba hozatali engedéllyel, ezek behozatalát formanyomtatványon kérelmezheti a beteg szakorvosa, különös méltánylást érdemlő betegellátási érdekre hivatkozva. (44/2004 ESZCSM rendelet az emberi felhasználásra kerülő gyógyszerek rendeléséről és kiadásáról melléklete: járóbeteg gyógyszerigénylő lap Magyarországon forgalombahozatali engedéllyel nem rendelkező külföldi gyógyszerkészítményre). Mivel a két szert csak szklerózis multiplex, illetve AIDS-betegeknél fellépő anorexia, valamint kemoterápiás kezelés mellékhatásaként fellépő hányinger és hányás elleni indikációval forgalmazzák, szükség lehet még offlabel/indikáción túli gyógyszeralkalmazás iránti kérelemre is, illetve további engedélyek is szükségesek (ENKK engedély, mivel a termék kábítószernek minősül). Azonban, mint Poór Rita megjegyezte, az OGYÉI-hez eddig nem érkezett magas THC-tartalmú, az EU más tagállamában forgalomba hozatalra engedélyezett gyógyszer behozatalára vonatkozó kérelem.

Az idén alakult Magyar Orvosi Kannabisz Egyesület elnöke, Szelestei Miklós előadásában elmondta, azon dolgozik, hogy együttműködést alakítson ki a betegeket támogató szervezetekkel, hogy ők is megismerjék a jótékony hatásokat. Sürgette a kannabisz mielőbbi felírhatóságát a betegek szűk köre számára és az otthoni előállítást engedélyezését számukra. Az ehhez vezető úton a legfontosabb első lépésként az orvosok körében uralkodó félelmek és a betegek stigmatizációjának eloszlatását azonosította, valamint hozzátette, hogy az orvosok képzésén felül az is fontos, hogy a tudományos szövegeken felül konkrét esetekkel és páciensekkel is kapcsolatba kerüljenek.


Gyógyszergyári készítmények

A THC szintetikus verzióját tartalmazó dronabinol a kemoterápia miatti hányás, valamint az AIDS miatti fogyás és étvágyvesztés kezelésére indikált, a nabiximols a THC és a CBD 1:1 arányú kivonata, ami a szklerózis multiplexes betegek spaszticitásának csökkentésére írható fel. Mint arról a Nature cikke – Drug development: The treasure chest (5) – beszámol, a GW Pharmaceuticals által gyártott nabiximols rákos fájdalmat csökkentő hatását jelenleg fázis 3-as vizsgálatokban tesztelik, és a brit cég egyéb kannabinoid-készítményeket is vizsgál. Epidiolex nevű készítményét, ami 98% CBD-t tartalmaz, két ritka epilepszia-formában tesztelik (ilyen vizsgálat folyik Magyarországon is), egy másikat (THC+CBD) glioma, egy harmadikat (tetrahydrocannabivarin/THCV) 2-es típusú diabétesz, egy negyediket (CBD) szkizofrénia kezelésében vizsgálják. Azonban, mint arra Roger Pertwee, a Nature-ben idézett farmakológus, nemzetközi hírű kannabisz-kutató is felhívja a figyelmet, a kenderben több mint száz hasznos összetevő van, a terpének pl. gyulladásgátló, antibakteriális, szorongás- és fájdalomcsillapító hatásuk mellett elősegítik a kannabinoidok pozitív hatásait, és a különböző kannabinoidok egymás hatását is elősegítik, ez az úgy nevezett entourage effect, ezért a kendernövény maga sokkal hasznosabb lehet, mint egy-egy tisztított összetevő. A növény termesztése ráadásul olcsó, hívják fel a figyelmet a szakértők, míg a nabiximols egy havi adagja 500-800 dollárba kerül, a CBD tartalmú antiepileptikumot pedig a tervek szerint havi 2500-5000 dolláros áron akarják forgalmazni.


dr. Kazai Anita
eLitMed.hu
2016.szeptember


Irodalomjegyzék

1: Pacher, P., & Kunos, G. (2013). Modulating the endocannabinoid system in human health and disease: successes and failures. The FEBS Journal, 280(9), 1918–1943. https://doi.org/10.1111/febs.12260

2: Devane, W. A., Hanus, L., Breuer, A., Pertwee, R. G., Stevenson, L. A., Griffin, G., ... & Mechoulam, R. (1992). Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor. Science, 258(5090), 1946-1949.

3: Mechoulam, R., Ben-Shabat, S., Hanus, L., Ligumsky, M., Kaminski, N. E., Schatz, A. R., ... & Pertwee, R. G. (1995). Identification of an endogenous 2-monoglyceride, present in canine gut, that binds to cannabinoid receptors. Biochemical pharmacology, 50(1), 83-90.

4: Iseger, T. A., & Bossong, M. G. (2015). A systematic review of the antipsychotic properties of cannabidiol in humans. Schizophrenia research, 162(1), 153-161.

5: Owens, B. (2015). Drug development: The treasure chest. Nature, 525(7570), S6-S8.