Sami és munkatársainak a British Medical Journalben megjelent két áttekintő közleménye a 2007 és 2017 közötti tíz év során megjelent tanulmányokat összegezve arról számol be, hogy a háziorvosok, illetve az egészségügyi ellátórendszer egyéb területein dolgozó nem pszichiáter szakorvosok (így a sürgősségi osztályokon dolgozók és a társbetegségek kezelői, továbbá a gyermekorvosok) hogyan ismerhetik fel a korai pszichózis jeleit, és hogyan segíthetik a beteget. A hosszú távú kimenet javítása érdekében kulcsfontosságú a korai felismerés és kezelés, amiben a nem-pszichiáter orvosok alapvető szerepet játszhatnak. Egy 33 obszervációs vizsgálatot elemző metaanalízis szerint minél rövidebb ideig marad kezelés nélkül a korai pszichózis, a terápia során annál nagyobb mértékű lesz a tünetek javulása és annál jelentősebb a szociális funkció javulása.

A szerzők 125, illetve 30 olyan tanulmányt találtak, ami a 2007 és 2017 közötti tíz év alatt íródott, és segíti a nem-pszichiáter orvosokat a pszichózis korai felismerésében, illetve bemutatja, milyen betegútvonalokon történik a pszichózis első epizódjának felismerése. Mint Sami és munkatársai kifejtik, mindez azért különösen fontos, mert a korai proaktív intervenció javítja a klinikai kimenetelt, segíti a költséges és traumatizáló kórházi kezelés elkerülését, továbbá a betegek és családtagjaik is a korai intervenciót preferálják. A korai intervenció továbbá azért is lényeges, mert a pszichózisban szenvedők esetében akár 10-15 évvel is megrövidülhet az élettartam, főleg a kardiovaszkuláris komorbiditások és a diabetes miatt, azaz különösen fontos a befolyásolható kockázati tényezők felismerése és kezelése (pl. a cukorbetegség kialakulásának esélye 2-3-szor nagyobb pszichózisban szenvedők esetében).

A háziorvos praxisában 4–8 pszichotikus beteg ellátására lehet képes, és évente egy új esettel találkozhat. A többi szakorvos főleg a sürgősségi osztályon, valamint a kardiológiai és a diabetológiai, pulmonológiai, továbbá a gyermekorvosi ellátás keretében találkozhat a korai pszichózis jeleivel: a pszichózis először gyakran a serdülőkorban és a fiatal felnőttkorban jelentkezik. 5-ből 4 páciens esetében a tünetek a továbbiak során enyhülnek, azonban a legtöbb beteg a továbbiakban is megél relapszusokat.

A pszichózis első 2-5 éve kritikus periódusnak számít: ha a kezelés ekkor megkezdődik, szignifikánsan nagyobb eséllyel lehet hosszú távon jó terápiás eredményt elérni. A kihívást az jelenti, hogy egy viszonylag ritka, de súlyos betegséget kell felismerni egy tipikusan fiatal populációban, és megkülönböztetni a gyakoribb, de kevésbé súlyos kórképektől.

Pszichózis definíció szerint a következő tünetek jelentkezésekor áll fenn: hallucinációk, delúziók, dezorganizált viselkedés vagy gondolkodás (pozitív tünetek), illetve a kevésbé nyilvánvaló negatív tünetek: csökkent motiváció, szociális visszahúzódás, neurokognitív zavarok, a mindennapi élet örömeinek (pl. evés, szex) csökkent megélési képessége. A rizikótényezők a következők: szkizofrén szülők (kockázati arány/RR: 7,5; a pszichotikus betegség ikervizsgálatokban 85%-os örökölhetőséget mutat), stresszt kiváltó életesemények (pl. gyász, munka elvesztése, kapcsolat megszakadása; esélyhányados/OR: 3,2), migráció (RR: 2,9), gyerekkori viszontagságok (pl. fizikai bántalmazás, megfélemlítés, szexuális erőszak, szülő elvesztése, OR: 2,8), városi környezet (OR: 1,4), valamint amfetamin-, fenciklidin- és ketaminabúzus.

A háziorvos, mivel folyamatában látja a családok egészségi állapotának változását, különösen hatékony lehet a pszichózis korai jeleinek felismerésében; az áttekintő közlemények szerzői arra hívják fel a figyelmet, hogy érdemes alacsony küszöböt tartani, és mentális egészségügyi szolgáltatóhoz utalni a beteget (az orvos ennek eldöntéséhez a következő kérdést teheti fel magának: „Meg lennék lepve, ha a betegről a következő 6 hónap során kiderülne, hogy pszichotikus?). A pszichiáterhez utalás még egyáltalán nem jelenti, hogy a beteg pszichiátriai diagnózist kap: 4227 vizsgálati alany részvételével zajlott 33 vizsgálat metaanalízise szerint a specialista által magas pszichózis-kockázatúnak értékelt személyek egyharmada esetében alakul ki pszichózis a következő 3 év során.

A pszichózis korai jeleinek felismeréséhez a szerzők a már felsorolt tüneteken kívül a következőket tartják fontosnak:

• Figyeljünk alaposan a betegre, mivel a pszichotikus tünetek első látásra nem feltétlenül nyilvánvalóak; gyanút kelt a hangulat- és alvászavar, a személyiség megváltozása, a funkció hanyatlása.
• Vegyük komolyan a család aggályait, és keressük aktívan a releváns információt a megfelelő helyekről (pl. iskola vagy egyetem).
• Különösen hasznos ilyen esetekben, ha a beteget az orvosi vizitre elkíséri családtag vagy gondozó, azonban kérdezzük meg a beteget, hogy akar-e négyszemközt is beszélgetni.
• Gyanút kelt az új, illetve szokatlan vallási elmélyülés, valamint a telefonon/interneten való támadástól való erős félelem.
• A legfontosabb jelek a növekvő distressz és a verbális, illetve munkahelyi, iskolai funkcionálás hanyatlása.
• A korai pszichózis során megnő az önártalom kockázata: mielőtt terápiához jutna valaki, ennek kockázata 20%, a kezelés első éveiben 10%.

A kezelés során fontos a háziorvos és a szakorvos együttműködése, a kezelési terv készítése, amiben az is meg van jelölve, hogy ki a kezelés beteg által preferált koordinátora, melyik orvosnak milyen klinikai felelőssége van, továbbá fontos a beteg és gondozója bevonása is a kezelési terv elkészítésébe (mindez segíti a beteg terápiás együttműködését), és annak kifejtése, mi a teendő krízis vagy feltételezett relapszus esetén. Az antipszichotikumok testsúlynövelő mellékhatása hamar jelentkezik; a kezelés során fontos a mellékhatásokra való rendszeres rákérdezés. Az első pszichotikus epizóddal jelentkező betegek 59%-a dohányzik.

Összefoglalva: a háziorvos számára a pszichózis korai jeleinek felismerése mellett a fő kihívást a megfelelő együttműködés kiépítése (a többi szakorvossal és a beteggel egyaránt), valamint a módosítható kockázati tényezők kezelése és a mellékhatások felismerése jelenti.


Eredeti közlemény:

BMJ 2017;357:j4578
doi: 10.1136/bmj.j4578 (Published 2017 November 08)
Early psychosis for the non-specialist doctor
Musa Basseer Sami, David Shiers, Saqib Latif, Sagnik Bhattacharyya


How to approach psychotic symptoms in a non-specialist setting
BMJ 2017;359:j4752 (Published 2017 November 08)
doi: https://doi.org/10.1136/bmj.j4752


dr. Kovács Bence