hirdetés

TARTALOM

 VISSZA

 


Enyhe-középsúlyos depresszióban hatástalanok az antidepresszánsok


Enyhe-középsúlyos depresszióban hatástalanok az antidepresszánsok

| |
 

Az akut major depressziós betegek többségében nem hatásosabbak az antidepresszívumok, mint a placebo - állapították meg egy gondos statisztikai módszerekkel végzett metaanalízisben. Csak az igen súlyos állapotú betegek esetében érhető el klinikailag számottevő javulás.

A major depresszió akut epizódja miatt kezelt betegek tüneteinek súlyossága és a nekik adott antidepresszívumok hatásossága közötti összefüggést értékelte hat véletlen besorolásos, kontrollos, kettős vak vizsgálat metaanalízisével Jay C. Fournier, a University of Pennsylvania munkatársa és amerikai kollégái.

A Journal of the American Medical Association-ben (JAMA) közölt eredményeik szerint az antidepresszívumok nem hatásosabbak a placebónál klinikailag számottevő mértékben, csak a betegeknek abban a kis csoportjában, akik tünetei a Hamilton-depresszióskálán mérve meghaladják a 25-öt, ami a súlyossági beosztási rendszer szerint már az „igen súlyos” kategóriába esik.

Háttér

Több ezer kontrollos klinikai vizsgálatban kimutatták, hogy az antidepresszánsok (mind a triciklikus szerek, mind a szelektív szerotoninvisszavétel-gátlók) hatásosak a major depressziós epizódok kezelésére. Ezzel összhangban a major depresszió kezelésében fő szerepet kapnak ezek a szerek.

A véletlen besorolásos, kettős vak, placebokontrollos vizsgálatok képezik az egyes kezelésmódok összehasonlításának aranymércéjét, és ezen kívül lehetőséget nyújtanak annak meghatározására, hogy a betegek mely jellemzői milyen mértékű terápiás választ jeleznek előre. Az egyik ilyen tényező a beteg jelentkezésekor fennálló tünetek súlyossága; ennek a jellemzőnek a szerepét vették alaposabban szemügyre a jelen vizsgálat szerzői.

Korábbi metaanalízisek
A beteg jelentkezésekor fennálló tünetek súlyossága és az antidepresszánsok hatásossága közötti összefüggést már korábban is elemezték két metaanalízisben: 2002-ben Arif Khan és munkatársai [J Clin Psychopharmacol. 2002; 22:40-45], majd 2008-ban Irving Kirsch és munkatársai [PLoS Med. 2008; 5(2):e45]. Az elemzett vizsgálatokban a depressziós epizód súlyosságát a Hamilton-féle depressziópontszám alapján mérték fel, és e depressziópontszám és a betegek állapotának javulása (a pontszám csökkenése a vizsgálat végére) közötti összefüggést határozták meg mind az aktív szerrel, mind a placebóval kezelt betegcsoportokban.

Khan és munkatársai arra az eredményre jutottak, hogy a depresszió kiindulási súlyossága nem befolyásolta a placebo hatásosságát, míg az antidepresszánssal kezelt betegek állapota annál nagyobb mértékben javult, minél súlyosabb volt az állapotuk. Kirsch és munkatársai eredményei szerint a placebo hatékonysága a depresszió súlyosságával párhuzamosan csökkent, míg az antidepresszívumok hatásossága nem változott a tünetek súlyossága szerint. Tehát mindkét metaanalízisből az derült ki, hogy az antidepresszánsok placebóhoz viszonyított hatása annál nagyobb, minél súlyosabbak a kezelt betegek tünetei. Utóbbi elemzés eredményei szerint csak 28-as Hamilton-depressziópontszám felett különbözik klinikailag számottevő mértékben az antidepresszívumok hatása a placebóétól.

A Hamilton-depresszióskála széles körben alkalmazott mérőeszköz, az American Psychiatric Association Handbook of Psychiatric Measures kézikönyvének beosztása szerint a skálán elért 8–13 pont enyhe depressziónak minősül, a 14–18 pont közepesen súlyos, a 19–22 pont súlyos depressziónak felel meg, a 22 feletti pontszám pedig igen súlyos depressziót jelent.

A korábbi metaanalízisek korlátai
Korlátozza a fent említett két metaanalízis eredményeinek érvényességét, hogy a Kirsch és munkatársai metaanalízisében értékelt 35 vizsgálat közül csak egy volt, amelyben a betegek átlagos Hamilton-depressziópontszáma 23-nál alacsonyabb volt, Khan és munkatársai elemzésében pedig csak azokat a vizsgálatokat vették figyelembe, amelyekbe csak legalább 20-as depressziópontszámú betegeket vontak be. Ez azt jelenti, hogy mindkét metaanalízisben csak súlyos vagy igen súlyos depresszióban szenvedő betegek adatait értékelték. Ez nem véletlen, hiszen a legtöbb rendelkezésre álló véletlen besorolásos, placebokontrollos vizsgálatba szándékosan csak a legsúlyosabb állapotú betegeket vonják be, ugyanis a legtöbb ilyen vizsgálatot az új gyógyszerek törzskönyvezéséhez szükséges adatok gyűjtésére végzik. Ezek célja a gyógyszer hatásosságának bizonyítása, és a kevésbé súlyos állapotú betegek kizárásával növelhető a vizsgálat statisztikai ereje.

A fent említett két metaanalízis további korlátja, hogy figyelembe vettek olyan vizsgálatokat is, amelyekben a tényleges, véletlen besorolásos kezelés előtt egyszeresen vak placebokezelést kapott minden beteg (általában 2 héten keresztül), és a placebóra erős terápiás választ (általában >20%-os javulást) mutató betegeket kizárták a további elemzésből. Ennek a szelekciónak a célja ugyancsak a vizsgálat szenzitivitásának növelése, viszont a placebohatás alábecsléséhez vezet.

Módszerek

A JAMA-ban megjelent metaanalízis szerzői megpróbálták elkerülni a fenti lehetséges torzító hatásokat. Így bevontak olyan vizsgálatokat is, amelyekben alacsonyabb volt a betegek átlagos Hamilton-depressziópontszáma, és nem vették figyelembe azokat a vizsgálatokat, amelyekből kizárták a placebóra erősen reagáló betegeket.

Az elemzés további komoly előnye, hogy nemcsak az egyes vizsgálatok összesített eredményeit vették figyelembe, hanem a kiválasztott vizsgálatok szerzőitől elkérték a betegszintű adatokat is, azaz minden egyes alany adatait külön-külön vették figyelembe. Az ilyen módszerrel készült metaanalízisek (ún. mega-analízisek) pontosabb eredményt szolgáltatnak, és a nagy mintaelemszám szükséges a többváltozós elemzéshez és az adatok ez alapján történő korrekciójához.

A szerzők a PubMed, a PsycINFO és a Cochrane adatbázisokban végeztek keresést az 1980 óta közölt, valamely antidepresszánst a placebóval összehasonlító véletlen besorolásos vizsgálatokra. Bevonták az elemzésbe a minor depressziós alanyok körében végzett vizsgálatokat is, hogy elegendő adatot nyerjenek a kevésbé súlyos állapotú (alacsonyabb Hamilton-depressziópontszámú) betegekről is. A kiválasztott vizsgálatok szempontjából feltétel volt, hogy csak felnőtt járóbetegek körében történtek, törzskönyvezett antidepresszánst hasonlítottak össze a placebóval kettős vak, véletlen besorolásos módon, legalább 6 héten keresztül, és meghatározták a Hamilton-depressziópontszámot a kezelés kezdetekor és a végén is.

Eredmények

Az irodalomkereséssel azonosított több mint 2000 vizsgálat közül 23 felelt meg az összes követelménynek, azonban a kutatók csak 6 vizsgálat esetében tudták beszerezni a betegszintű adatokat. Összesen 718 beteg adatait elemezték, akik kezdeti Hamilton-depressziópontszáma 10 és 39 közé esett. Az egyes bevont vizsgálatok alanyainak átlagos depressziópontszáma 14 és 24 között változott. Három vizsgálatban a triciklikus antidepresszáns imipramint értékelték (100–250 mg/nap adagban), háromban pedig a szelektív szerotoninvisszavétel-gátló paroxetint (20–50 mg/nap).

A depresszió kezdeti súlyossága és a kezeléssel elért javulás közötti összefüggés
A különböző lehetséges zavaró tényezők (többek között az egyes vizsgálatok közötti különbségekből adódók) szerinti gondos korrekció után azt találták, hogy mind a placebo- mind az aktív szerrel kezelt csoportban statisztikailag erősen szignifikáns összefüggés áll fenn a depresszió kezdeti súlyossága és a kezeléssel elért javulás között. Mindkét esetben a betegség kezdeti súlyosságának fokozódásával növekedett a kezeléssel elért javulás mértéke, viszont az aktív szerrel kezelt csoportban nagyobb mértékű (meredekebb) volt a kezdeti súlyosság és a javulás közötti összefüggés. A kezdeti Hamilton-pontszámot a vízszintes tengelyen és a javulás mértékét a függőleges tengelyen ábrázolva így két egyenest kapunk, amelyek mindegyike balról (a kisebb kiindulási súlyosságtól) jobbra (a nagyobb kezdeti súlyosság felé) emelkedik, a placebóra vonatkozó egyenes laposabban, az antidepresszánsra vonatkozó egyenes meredekebben. A két egyenes a 16-os Hamilton-depressziópontszámnál metszi egymást, ettől a magasabb pontszámok felé haladva egyre nagyobb lesz közöttük a különbség.
Másodlagos elemzésekben a paroxetint és az imipramint külön-külön vizsgálva is gyakorlatilag ugyanezeket az eredményeket kapták.

A klinikailag számottevő különbség
A brit National Institute for Clinical Excellence definíciója szerint a depresszió kezelésében a Hamilton-depresszióskálán 3 pontnyi különbség tekinthető klinikailag számottevőnek. Ekkora különbségnek kell tehát lennie a placebo és az antidepresszáns hatása között ahhoz, hogy klinikailag is (nem csak statisztikailag) különbözőnek tekinthessük valamely kezelés hatását. A számítások szerint ez a feltétel csak a 25-ös és az annál magasabb Hamilton-pontszámok esetén teljesül. Ez a pontszám a fent ismertetett súlyossági beosztás szerint az „igen súlyos depresszió” kategóriájába esik.

Megbeszélés

Az eredmények azt mutatják, hogy az antidepresszáns kezelés hatásossága nagymértékben függ a depresszió tüneteinek kezdeti súlyosságától. A gyógyszerek valódi hatása (az antidepresszáns és a placebo hatása közötti különbség) nulla vagy elhanyagolhatóan csekély volt az enyhe, a középsúlyos, sőt a súlyos depresszióban szenvedő betegek csoportjában is, míg az igen súlyos tüneteket mutató betegek körében jelentős mértékűnek bizonyult.

Az elemzés korlátai
Az eredmények általánosíthatóságát korlátozza az, hogy csak kevés alany Hamilton-depressziópontszáma volt 13 alatti, ezért erre a csoportra nézve nem feltétlenül érvényesek a megállapítások.

További korlátja a metaanalízisnek, hogy azokban a vizsgálatokban, amelyekben a besorolás feltételét egy pontszám alsó határértéke képezi, a bevonást végző orvosok néha akaratlanul is nagyobbnak ítélik meg azoknak a betegeknek az illető pontszámát, akik éppen hogy nem érnék el ezt a határértéket [Biometrics 2000; 56(1):271-278]. Mivel a metaanalízisbe bevont vizsgálatok alsó besorolási határértéke különbözött, valószínűleg az ebből eredő torzítás minimális mértékű.

Korlátot jelent a Hamilton-depresszióskála végpontként való alkalmazása is, ugyanis többen kétségbe vonják e mérőeszköz alkalmasságát a depresszió súlyosságának megítélésére [J Clin Psychopharmacol 2005; 25(2):105-110; Am J Psychiatry 2004; 161(12):2163-2177].

Meg kell jegyezni továbbá, hogy az eredmények csak a depressziós epizódok rövid távú, akut kezelésére érvényesek, nem pedig a fenntartó vagy a relapsus megelőzésére szolgáló kezelésre.

Tanulságok
A metaanalízis eredményei közül az egyik nem meglepő: az, hogy a gyógyszeres kezelés hatása nő a betegség súlyosságának növekedésével. Már évtizedek óta rendszeresen tapasztalják ugyanezt a jelenséget a legkülönbözőbb betegségek és kezelésmódok esetében. Az eredmények közül a meglepő és ezért sokkal lényegesebb az, hogy mennyire súlyos tünetek esetén éri el az antidepresszáns-kezelés a klinikailag számottevő hatást a placebóhoz képest.

A szerzők személyes véleményét sem titkoló zárszavát szó szerint idézzük: „A gyógyszereket felíró orvosok, az egészségpolitikai döntéshozók és a gyógyszerek fogyasztói valószínűleg nem tuják, hogy ezeknek a gyógyszereknek a hatásosságát olyan vizsgálatokban állapították meg, amelyekben csak súlyos depresszióban szenvedő betegek vettek részt. Az antidepresszánsok értékesítésében használt implicit üzenetek nem tartalmazzák a hatásosságukat alátámasztó bizonyítékoknak ezt a jellemzőjét. Ritkán említik meg azt a tényt, hogy a hatásosságra vonatkozó adatok alapjául szolgáló vizsgálatokból pontosan azokat a betegeket zárták ki, akikre e gyógyszerek kevés specifikus kedvező hatást gyakorolnak. Amíg nem születnek olyan eredmények, amelyek megcáfolják az itt közölt eredményeket és Kirsch és Khan vizsgálatának eredményeit, az orvosokkal és a betegekkel meg kell értetni: kevés bizonyíték szól amellett, hogy az antidepresszánsoknak – bár jelentős hatást gyakorolhatnak a súlyosabb depresszió kezelésében – bármilyen specifikus, kedvező farmakológiai hatása lenne a betegek többségében, akik kevésbé súlyos akut depresszióban szenvednek.”


Szemlézte: eLitMed.hu, dr. Kern Dávid

Forrás:

Jay C. Fournier et al. Antidepressant Drug Effects and Depression Severity. A Patient-Level Meta-analysis. JAMA 2010; 303:47-53.

Szakértői kommentár:

Bela Buda

Buda Béla: Antidepresszánsok hatékonysága - szubjektív szempont


A metaanalízisbe bevont vizsgálatok:

Barrett JE et al. Treatment of dysthymia and minor depression in primary care: a randomized trial in patients aged 18 to 59 years. J Fam Pract 2001; 50(5):405-412.

DeRubeis RJ et al. Cognitive therapy vs medications in the treatment of moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry 2005; 62(4):409-416.

Dimidjian S et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication in the acute treatment of adults with major depression. J Consult Clin Psychol 2006; 74(4):658-670.

Elkin I et al. National Institute of Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research Program: general effectiveness of treatments. Arch Gen Psychiatry 1989; 46(11):971-982.

Philipp M et al. Hypericum extract versus imipramine or placebo in patients with moderate depression: randomised multicentre study of treatment for eight weeks. BMJ 1999 ;319(7224):1534-1538.

Wichers MC et al. Reduced stress-sensitivity or increased reward experience: the psychological mechanism of response to antidepressant medication. Neuropsychopharmacology 2009; 34(4):923-931.





Kulcsszavak

major depresszió, akut epizód, antidepresszáns, hatásosság, Hamilton-depressziópontszám, tünetek súlyossága

Kapcsolódó anyagok

Transcranialis mágneses stimuláció terápiás alkalmazása major depresszióban

Rihmer Zoltán
Vortioxetin: új, többes hatásmechanizmusú antidepresszívum


Hozzászólások:

Nincs hozzászólás ehhez a cikkhez.

A hozzászóláshoz be kell jelentkeznie.


Extra tartalom:

 
ROVAT TOVÁBBI CIKKEI

Szent-Györgyi Albert-emlékévet rendez a Szegedi Tudományegyetem

Jubileumi programokkal, köztük rangos természettudományi verseny megrendezésével emlékezik a Szegedi Tudományegyetem (SZTE) arra, hogy egykori rektora, Szent-Györgyi Albert 80 éve vette át az orvosi és fiziológiai Nobel-díjat.

Tovább


Litvániában követik el a legtöbb öngyilkosságot az Európai Unióban

A 100 ezer főre jutó 19 öngyilkossal Magyarország, Szlovénia és Lettország osztozik a második helyezésen, "dobogós" még Észtország 18 öngyilkossággal, negyedik helyen Belgium és Horvátország (17) áll.

Tovább


Akár kilenc évig is szoptatja kicsinyét az orangután

Akár kilenc évig is szoptatja kicsinyét az orangután, hosszabb ideig, mint bármely más főemlős - állapították meg a vadon élő emberszabásúak fogainak elemzéséből amerikai és ausztrál tudósok.

Tovább


Az egész ország gazdaságának lökést adhat a szegedi lézerközpont

Évtizedekre lökést adhat a város és az egész ország gazdaságának a szegedi lézerközpont, amelynek épületeit kedden adják át - jelentette ki Botka László hétfőn a csongrádi megyeszékhelyen.

Tovább


Enyhe-középsúlyos depresszióban hatástalanok az antidepresszánsok